蔡江南：医保面对 的挑衅 ：转型进级 为2.0版

2009年开端 的新一轮医改取得的最年夜 成绩 ，就是将三年夜 社会医保的笼罩 面扩展 到了几乎全部 13亿生齿 。跟着 医保的普及，人们对于医疗的需求有了飞速增加 ，医疗用度 和医保用度 的支出也随之有了很快增加 。我国卫生总用度 已到达 四万多亿，医保支出占卫生总用度 年夜 约40%，接近两万亿。医保已成为医疗行业的一支举足轻重的气力 。

医保治理 今朝 还重要 局限于包管 基金的出入 均衡 ，量进 为出，留有节余 。两年前，发改委开端 退出医疗订价 的脚色 ，一会儿 把医保推向了直接面临 医疗办事 和产物 付出 的重担 ，这意味着医保直接间接参与 了医疗订价 。

从成长 趋向 看，医保必将成为医疗卫生行业的一个主要 领导 气力 ，施展 资本 分派 和资本 有用 应用 的调节功效 ，成为三医（医疗办事 、药品、医疗保险）联动的一个杠杆。是以 ，医保面对 着转型进级 、进进 2.0版本的挑衅 。

▌价钱 杠杆：资本 分派 和有用 应用 的批示 棒

尽管医保付出 尺度 与医疗办事 和产物 的价钱 之间可以有差异 ，医保付出 对于价钱 具有主要 的影响感化 。跟着 医保在全部 卫生用度 中的比重增年夜 ，医保付出 尺度 对于医疗价钱 的影响越来越年夜 。

在很多 国度 ，医保付出 尺度 成为贸易 医保的主要 参考，对医疗价钱 施展 侧重 要的影响。作为付出 尺度 和价钱 来说，重要 经由过程 三个身分 施展 调节感化 ：付出 单元 、比价构造 、增加 速度。

付出 单元 ：与其他行业分歧 ，医疗办事 的付出 单元 可以有多种选择，重要 表现 在分歧 条理 上的*** 打包，可以从最基本 的按项目付费，到按事务 付费（按病种付费是此中 的一种）、按人头付费，最后到总额付费。

现实 上，分歧 的付出 单元 起着将财政 风险，在医疗办事 方和医疗保险方之间分摊的感化 。付出 单元 越小，医保方承担的风险越年夜 ；反之，付出 单元 打包水平 越高，医疗方承担的风险就越年夜 。所以，选择什么付出 单元 须要 斟酌 两边 的风险承担才能 。

当社会医保无法经由过程 增添 收进 来下降 财政 风险时，就只能请求 医疗方把持 风险。选择适合 的付出 单元 有利于调动医疗方的积极性，将两边 的好处 进行和谐 。当应用 打包付出 方法 后，节余 或吃亏 须要 由医疗方来获得或承担，只有如许 才干 调动他们的积极性。付出 单元 带来的束缚 应该 成为真正的硬束缚 ，而不是橡皮筋式的软束缚 。

▌付出 单元 的选择还与医疗办事 的特色 相接洽 。

具有“直觉医疗”特色 的医疗办事 ，因为 对于病因的懂得 还不明白 ，治疗后果 也不断定 ，凡是 须要 有经验的专家来主持治疗。在这种情形 下，须要 依据 治疗进程 的投进 而非产出进行付出 ，从而按项目付费、甚至依照 专家投进 的时光 付费。

对于“循证医疗”和”精准医疗”来说，因为 对病因和疗效都有了必定 把握，从而可以依据 治疗的后果 和质量进行付出 ，可以采用 打包付出 方法 。

对于慢病治理 来说，须要 对病人进行连续 治理 ，可以采用 按人头付出 的方法 。

因为 打包付出 须要 医疗方承担一些财政 风险，从而具有把持 医疗用度 的感化 ，是以 医保方具有推进 打包付费的动力。

若何 将付出 单元 作为公道 分管 财政 风险、进步 资本 应用 效力 ，而不是纯真 作为一个控费的东西 ，这须要 信息数据支撑 、对付出 功效 和医疗办事 性质的懂得 ，这对医保治理 提出了更高请求 。

比价构造 ：比价构造 直接决议 了分歧 种类的医疗办事 之间的抵偿 关系，对于医疗资本 的分派 具有直接的调节感化 。凡是 存在的题目 是，对硬件（药品、耗材、检讨 ）的抵偿 过高，而对于职员 办事 的抵偿 过低；手术的抵偿 轻易 过高，而诊断、咨询、疾病治理 的抵偿 过低。

公道 比价构造 一方面须要 斟酌 本钱 ，同时还须要 斟酌 供求之间的关系。医疗办事 抵偿 严重不足造成了医务职员 收进 抵偿 不足，进一步造成了医务职员 的严重缺乏 和行动 扭曲，导致了医疗范畴 的一系列题目 。

在比价构造 上，持久 以来发改委承担着订价 工作，医保完整 是被动接收 的脚色 。跟着 发改委慢慢 退出订价 ，医保面对 着须要 介入 价钱 形成机制，从而承担起比价构造 形成和调剂 的义务 。

增加 速度：付出 程度 须要 依据 各类 相干 身分 的变更 进行调剂 ，这包含 本钱 、物价程度 、技巧 成长 、供求身分 等。增加 速度的变更 须要 统筹 各方好处 ，过高会影响医保的可连续 性，过低又会影响医疗方的可连续 性，是以 公道 的增加 速度须要 经由过程 好处 相干 方的协商会谈 来决议 。作为重要 付出 方和医保介入 者好处 的代表，医保应当 在这个机制中施展 主要 感化 。

▌报销范畴 ：激励 搅局式立异

我们把一种更便利 、更廉价 的医疗技巧 或医疗办事 模式称为“搅局式立异 ”。

凡是 面对 新闹事 物的呈现 ，既得好处 方为了维护 自身好处 ，往往会用各种 捏词 来阻碍和限制搅局式立异 的成长 强大 ，而最凡是 的来由 是以维护 病人平安 和质量作为捏词 。

例如，电子处方和网上药店的呈现 ，对于现有病院 的以药养医带来要挟 。大夫 诊所、大夫 团体 的呈现 ，也对病院 的好处 带来要挟 。而这些新事物正属于搅局式立异 ，可以用更便利 和更低的用度 来知足 病人的须要 。

医保须要 熟悉 到搅局式立异 的主要 性，对于将新项目、办事 情势 纳进 医保报销范畴 采用 加倍 自动 积极的立场 ，如许 既可以更好知足 病人须要 ，同时也有利于医保用度 的节俭 。

▌自身扶植 ：治理 程度 和治理构造 的晋升

今朝 没有从医保经费中划出治理 用度 ，而是由当局 财务 经费支撑 日常运转，是以 带来了治理 才能 扶植 上的经费缺乏 题目 。

医保治理 面对 着严重的人手缺乏 ，缺少 专业化的保险治理 人才、精算人才和信息体系 人才，这也是造成治理 程度 难以晋升 的主要 原因。在信息化扶植 方面，因为 医保自身不克不及 应用 医保经费，凡是 须要 公司赐与 支撑 。医保没有经费来支撑 研讨 ，这是造成医保数据没有在研讨 上施展 主要 感化 的原因之一。

从美国的经验来看，当局 主办的医保一般都从医保经费中拨出3-5%的治理 用度 ，用于职员 用度 、信息扶植 和研讨 经费。美国当局 的白叟 医保供给 大批 研讨 经费，是全部 国度 医疗研讨 的主要 经费起源 。研讨 结果 对于供给 医保的治理 效力 、推进 医保付出 方法 改造 、医改政策落地都施展 了主要 感化 。

是以 ，我国须要 经由过程 立法来解决答应 医保经用度 于医保的治理 和研讨 。

城市职工和居平易近 医保重要 由人力资本 和社会保障部分 治理 ，农村居平易近 医保重要 由卫生和打算 生养 部分 治理 ，筹资范畴 重要 仍是 以市县为单元 。在当局 医保治理 部分 下面，设立医保运行的事业单元 ，负责日常治理 工作。几年前当局 提出了三保合一的打算 ，可是 至今难以实现。今朝 ，一些处所 的城乡居平易近 医保归并 起来，个体 处所 将三类医保整合在一路 。

医保治理 程度 的进步 还须要 改良 医保自己 的治理构造 ，这包含 了各类 医保的轨制 同一 和医保的管办分别 。

我们今朝 解决了医保笼罩 面的题目 ，可是 三种医保轨制 之间还存在着良多 差异 。全平易近 医保须要 全部 公民 享有同一 的医保待遇，而分歧 轨制 之间的差距的缩小是走向全平易近 医保的需要 条件 。

然而在医保的治理 上，管办分别 可以促使专业保险机构来经办医保，当局 医保部分 制订 规矩 和监管。如许 才有可能向参保人供给 多个医保经办机构进行选择，这些机构之间也会有必定 竞争，从而有利于进步 医保的治理 效力 ，更好地为参保人供给 办事 。

医疗、医药、医保三者之间的联动在我国还艰苦 重重，每个部分 都夸大 本身 改造 的艰苦 ，夸大 其他部分 起首 改造 的主要 性。可是 ，三医联动须要 从每一个部分 内部做起，起首 将本身 的工作做好、做到位，才有可能形成三者之间的互动和联动。

医保承担着付出 方的主要 脚色 ，其影响力越来越年夜 ，若何 在医保气力 强盛 起来的前提 下，更好地施展 其自身的杠杆感化 来推进 深化医改，这是医保治理 方须要 当真 斟酌 和落实的。