蔡江南：医改须要 重视 “房间里的年夜 象”

刚看到一个书评，关于美国的一本社会学册本 《房间里的年夜 象》，里面提出了一个很是 有意思的社会现象：就像童话故事《天子 的新衣》里一样，大师 都看到了*** ，但因为 各种 原因，都隐而不发，导致该事实从公共空间中“消散 ”，反而是一个孩子率先说出*** 。这就像房间里站着一头年夜 象，如斯 夺目 ，却人人对此缄默 ，似乎它并不存在，直到惨祸产生 。

我国医改中同样存在着“房间里的年夜 象”现象，容我从医疗办事 、药品、医疗保险和医疗信息四个范畴 来阐明 。

▌医疗范畴 中的年夜 象：大夫 危机

医疗办事 是医疗健康范畴 的焦点 ，也是题目 最多、改造 最难的部分 。看病贵看病难是大师 谈论最多的题目 ，然而对此却存在判然不同 的概念 。但无可争议的事实是，我国大夫 的数目 极为不足、质量很是 落伍 、散布 分歧 理。不仅如斯 ，与世界列国 的广泛 情形 相反，大夫 在我国不再是一个受人推重 和憧憬 的职业：大批 最优良 的人才不将学医作为首选，大批 医学院结业 生废弃 行医，大批 大夫 不肯 意让本身 的后代 学医。

▌大夫 是医疗健康范畴 中最主要 的资本 。

与其他行业分歧 ，病人不克不及 自力 选择和决议 应用 医疗办事 、药品、检讨 等一系列医疗产物 和办事 ，须要 大夫 的辅助 和领导 。没有合乎质量和必定 数目 的大夫 ，我们即使盖了再多美丽 的病院 年夜 楼、立异 出产 出再好的药品和器械、供给 了再优胜 的医疗保险，都无法施展 应有的感化 。

▌然而现有的医疗体系体例 、政策轨制 ，和人们的熟悉 ，都存在侧重 物轻人的题目 。

大师 以为 医疗是一项公益事业，不该 与市场和盈利挂钩，从事这项事业的人应该 是“白衣天使”，往往将“为国民 办事 ”与“为国民 币办事 ”对峙 起来。大师 广泛 重视 药品、检讨 等看得见摸得着的工具 ，而大夫 的“措辞 ”并不值钱。是以 ，我们把大夫 弄成事业单元 里的“准公事 员”，他们的行医只能产生 在病院 里，必需 受到病院 把持 ，不克不及 自由行医。

▌大夫 题目 是造成我国医疗办事 系统 “倒金字塔”状态 的基本 原因。

大批 下层 大夫 只有本科以下的教导 布景 ，对很多 疾病缺少 熟悉 和懂得 ，缺少 治疗经验和手腕 ，造成病人对下层 医疗缺少 信赖 ，生病就往年夜 病院 跑已成为一种共鸣 和习惯。

大夫 题目 不解决，力求 实现分级诊疗的各类 手腕 始终无法撼动这座倒立的金字塔，并且 塔顶越来越年夜 。我们始终没有重视 大夫 题目 ，将大夫 题目 放在一个很是 主要 的地位 上，没有斟酌 若何 调动大夫 的积极性，使他们成为医改的主要 气力 。

▌药品范畴 中的年夜 象：药品低效

我国医疗卫生用度 占公民 收进 的比重到达 6%，总额在2015年为四万亿元。在医疗机构的收进 中，药品用度 高达40%。专利药和专利过时 的原研药两部门 占我国药品发卖 额年夜 约30%，所有仿造 药占90%。因为 持久 以来我们没有履行 严厉 的药品德 量一致性评价轨制 ，我国大批 仿造 药的质量和疗效缺少 轨制 保障。

我国药企5000多家，有一半的发卖 收进 低于五万万 元以下，前10强只占了国内市场的15%，我们的企业多、小、散。现有的12万个化学药品和生物成品 批文中，共有通用名2750个，此中 有35%的药品品种有跨越 10家企业在出产 ，有6%的药品品种跨越 100家企业在出产 。大批 小药厂基本 无法进行立异 ，甚至没有实力在药品德 量和疗效上到达 请求 。

因为 持久 以来履行 的僵化行政性订价 轨制 ，使医疗办事 无法获得 公道 抵偿 ，须要 经由过程 以药养医来保持 医疗机构运转，从而医疗办事 方大批 应用 那些既无害也无效的药品。由此一来，药品的出产 方和应用 方都没有进步 药品疗效的动力和才能 ，使得大批 药品只能起到抚慰 剂的感化 。不仅如斯 ，抗生素、静脉打针 液、特殊 是中药静脉打针 液的乱花 ，还给病人带来了副感化 和迫害 。

从2015年开端 ，针对进步 仿造 药质量和加速 立异 药审批，国度 食药监局推出了一系列重年夜 政策办法 。这方面的改造 开端 发力和起步，然而真正落实和转变 我国制药和用药的题目 ，还须要 当局 、制药业、医疗办事 方、医保、病人等各方的连续 通力合作 。

▌医保范畴 中的年夜 象：用度 挥霍

2009年开端 的新医改，取得的最年夜 结果 就是将三项社会医保全平易近 笼罩 。在四万亿医疗卫生总用度 中，医保支出年夜 约占了40%，即一万六千亿。因为 过度应用 药品、耗材、检讨 来补充 医疗办事 的吃亏 ，医保经费大批 挥霍 在这些不仅没有疗效、并且 还有副感化 的物品上。

医保经费的筹资和应用 自己 存在的题目 ，也造成了医疗经费应用 的低效和挥霍 。

很多 处所 医保兼顾 账户中的经费垂危 ，小我 医保账户中的经费存在大批 节余 ，而小我 账户经费应用 上存在随便 性，用在非医疗的其他用处 上。在医保的应用 上，缺少 有用 监管，医患共谋 ，将医保账户给他人应用 ，套用用度 的情形 也不少。

医保经费筹资区域的狭小 ，三年夜 医保打算 之间的筹资程度 差异 ，使得医保经费在分歧 地域 和打算 之间差别 很年夜 。城市居平易近 的均匀 医疗用度 是农村居平易近 的三倍，分歧 地域 居平易近 应用 的医疗用度 差异 也很年夜 ，影响了医保经费应用 的效力 。

有些处所 开端 实行 医保经费的信息化监管，发明 经费应用 中的分歧 规情形 很是 严重。尽管我国的医保程度 还不高，假如 可以或许 进步 医保经费的应用 效力 ，将可以解决更多人的医疗需求，使老苍生 的看病贵题目 获得 更好缓解。

▌信息范畴 中的年夜 象：信息孤岛

因为 医疗信息化自己 在全世界都是一个比拟 新的范畴 ，信息化在我国具有后发上风 。信息化自己 是一小我 力为主的范畴 ，我国人才资本 丰盛 具有必定 的成长 上风 。我国医疗信息化成长 很快，获得 当局 和行业的广泛 器重 ，投进 了大批 资本 。信息化的后果 有赖于信息的连通和推广，然而，我国的医疗信息化存在着严重的信息孤岛题目 ，使得消耗 了大批 人力物力财力的信息化无法施展 应有的感化 。

很多 当局 部分 将收集的信息作为部分 私有财富 ，不肯 意向社会公然 和分享，甚至不与其他当局 部分 分享。他们本身 不应用 或不知道若何 应用 收集的信息，也不肯 意将信息供给 给其他研讨 职员 应用 。他们用保密、维护 隐私、平安 等各种 来由 谢绝 信息公然 。

分歧 机构之间收集雷同 信息，却应用 分歧 的数据口径、界说 ，软件，使得机构之间无法交换 共享。甚至统一 家机构内部的分歧 部分 ，也应用 分歧 的数据口径、软件、病人代码，使得信息无法内部沟通。是以 ，信息孤岛题目 广泛 存在。

病人的疾病和健康治理 、医疗经费的公道 应用 、当局 的有用 监管，都须要 将疏散 的信息跨部分 、跨机构整合起来。我们破费 了大批 资本 树立 居平易近 健康档案、病人疾病档案，因为 他们之间无法连通，这些档案都成为逝世 案，无法施展 应有的感化 。是以 ，信息化的要害 在于信息之间的连通互通。

▌“社会性掉 明”阻碍医改深化

医疗办事 、药品、医保、信息范畴 中存在的大夫 危机、药品低效、用度 挥霍 和信息孤岛，这些题目 的本质 实在 都是资本 挥霍 。

大批 医学生废弃 行医，造成人力资本 的挥霍 ；大批 低效无效药品的出产 和应用 ，造成了药品资本 的挥霍 ；医保经费应用 中的挥霍 、乱花 、*** 造成了医保资本 挥霍 ；信息孤岛造成了信息化资本 的挥霍 。

我国事 一个13亿生齿 的年夜 国，经济成长 程度 与世界程度 比拟 还不高，在资本 稀缺比拟 严重的情形 下，若何 进步 资本 应用 效力 、削减 挥霍 ，是一个很是 主要 的题目 ，须要 引起全社会的器重 。

《房间里的年夜 象》这本书把人们对于一些社会现象和题目 熟视无睹的情形 称为“社会性误解 ”，我感到 用“社会性掉 明”加倍 贴切。大师 对于存在的广泛 和严重题目 置若罔闻 ，集体掉 了然 ，只有个体 孩子发出真实的声音。

▌为什么会存在“社会性掉 明”的现象？

一个可能原因是，大师 见得太多、太平常 、太久了，见责 不怪，习认为 常，以为 这就是一种公道 存在，身在庐山不识庐山真脸孔 。

可是 加倍 恐怖 的是，不少人看到了题目 ，假装 没有看到，假装 题目 不存在。这或是因为 好处 冲突，转变 近况 、解决题目 与他们的自身好处 抵触 ，所以他们情愿 采用 睁一只眼闭一只眼的措施 ，苟且偷生 。或者是怕麻烦，多一事不如少一事，多做多错，不做不错，为了本身 的地位 和乌纱帽，采用 伪装 掉 明的措施 。

医改已经进进 深水区，我们须要 重视 “房间里的年夜 象”，解决医疗健康范畴 内持久 存在、影响宏大 的基础 和主要 题目 ，否则 比及 年夜 象冲向人们，将会造成宏大 侵害 。社会提高 须要 更多“无邪 孩子”英勇 地说出年夜 真话 ，叫醒 熟视无睹的人们，震醒装睡的人。