作者： Genna Rollins
创伤领域充满着研究和实践变化，这些变化涉及创伤诱导的凝血障碍(TIC)，即对损伤的生化反应，也称为急性创伤性凝血障碍和创伤激发的急性凝血障碍。在这个充满生机的研究区域，仍不断有发现，并且关于凝血过程的旧观念与凝血的传统测量方法一起遭到排挤。实验室工作人员的结论是，如果粘弹性测试如血栓弹力图（TEG)和血栓弹力描记法(ROTEM)尚未成为血凝测试医疗设备的一部分，那么机会来了。
盖恩斯维尔市佛罗里达大学的医学院临床副教授、和核心实验室主任Neil Harris医学博士观察到， 他们的医院已经在非创伤环境使用TEG很长一段时间了，这是低一级背景的应用。但在过去的两年里，创伤外科医生有浓厚的兴趣，因此它的使用急剧增加。他估计，他所在实验室的TEG使用量是以前的五倍。这让他们极其惊讶。从实验室的观点看，必须为之做好包括职员和空间的准备。
旧测试的新风采
TEG是1948年首次开发的旧测试，直到最近几乎只用于心内直视手术和肝脏移植手术，在经过凝血过程特别是创伤的一系列启示后，产生新的面貌。临床医生已经认识到，因内在和外在途径需要止血的经典凝血级联模型，虽然公认地很复杂，但没有完全描述在TIC中起作用的所有因素。
1981年，科罗拉多大学的研究人员描述了他们所说的“血腥的恶性循环”，即组织损伤和休克引起的酸中毒、输液和暴露引起体温过低、 输血和输液引起的血液稀释，使患者持续出血并显著增加他们的死亡风险。
最初提出血腥的恶性循环的研究团队的成员之一，丹佛科罗拉多大学的外科教授和副主席Ernest Moore医学博士说，在2007年以前TIC模型一直占支配地位，直到其他研究人员提出血栓调节蛋白-蛋白质C系统的激活为TIC的关键调节途径。持续灌注不足，这一假设成立时，导致蛋白质C的过度激活，抑制了凝血酶生成，影响凝血块的形成，引起形成的血栓降解。该理论构成了基于细胞的止血模型的一部分，发生于细胞表面并包括起始、放大和传播三个重叠的阶段——在创伤领域是“爆炸”性的，而且一直以来，每个人将其结果与之进行比较。
凝血酶原时间/国际标准化比值/部分凝血活酶时间（PT/INR/TT）：基础的？
尽管研究人员不断将复杂的TIC图拆开来看， 最新证据强调，TIC发生在创伤后相当早期，而且它是一个涉及凝血功能过高和过低的高度动态过程。现有证据也贬低传统凝血测量- PT/INR/PTT的价值， 不仅因为耗费太多时间，而且因为只捕捉到整个凝血过程一个这么小的快照，例如，小到凝血酶产量的4%。
洛杉矶Cedars Sinai医疗中心的凝血咨询服务主任和助理教授， 医学博士Oxana Tcherniantchouk解释，在实验室里不管你要测量什么，在一个小时后产生结果，都不能代表在当前时刻患者发生的事情。 他们使用传统分析设计的目的不是评估止血过程，而是为了评估血浆中因子的水平。
Moore 甚至在评估 TIC时称PT/INR/PTT为“最基本的” 。
血栓弹力图（TEG）和血栓弹力描记法（ROTEM）: 基础
在评估包括纤维蛋白形成和凝血速度、强度、稳定性、细胞溶解的整个实时凝血过程中TEG和ROTEM是近似的。尽管操作略有不同，这两种全血粘弹性的测量方法提供了基本相同的凝块形成、动力学和强度信息。
采用TEG，将装有血液样品的加热杯以特定角度和速度离心， 并且在血液中悬浮的扭线处检测基于阻抗的凝血特性。在ROTEM中，加热杯保持静止，并振动指针。 两者都提供凝块动力学6个参数的数据及数值和描记属性，提供了凝血的整体评估，并为创伤外科医生提供了在患者出血止血方面哪些类型的血液制品或其他干预措施是最有效的线索。
Tcherniantchouk说，这些试验节约了血液制品， 这样他们就不会多余地给患者输血。试验使他们了解患者正在经历的凝血障碍的确切类型。相应地，他们可以输血或不输血。这就是他们一直都在谈论的个性化医疗。
危险的怀疑论
Moore表示， 任何称职的创伤团队都在使用TEG或ROTEM， 但这些试验资源配置不均匀， 经常遭到实验室、血库和麻醉部门质疑。
在某种程度上，Harris将这归因于创伤外科医生只对自己的患者公布结果， 而不是对血库或在临床病理学文献中发表。在他所属的机构和其他机构，有些反射反应认为这是创伤外科医生自己制定的，他们没有必要相信这是真的。但是越来越多的人证明，这些试验在正确的背景下确实有用。
Tcherniantchouk还指出， 复杂的凝血反复是抵抗使用TEG 和ROTEM的完美理由，除了高强度手术，因为它们在高强度手术中已经扎了根。她有凝血咨询服务， 所以非常愿意克服这些试验的实施问题，但这不是常态。她个人投入了时间，组建了团队，与外科和麻醉科一起引进这个试验。她对这个试验有信心，相信它的重要性。许许多多的工作都需要时间来做。
要做好后勤工作
在考虑将TEG或ROTEM用于创伤服务或者已经增加使用这些方法的实验室，将坐下来倾听创伤、麻醉和外科团队的意见。他们需要接受新的想法，确实有些建议听起来没有那么好或者他们不太熟悉，但是他们需要开放思维与临床团队合作，看看是否可行。
Harris和Tcherniantchouk还建议密切关注测试地点和程序的后勤工作。从采集血液到处理的时间至关重要，所以实验室、创伤手术室和分析前样品处理之间的距离是考虑的主要因素。如果你强调标本，你就激活血小板和其它血液成分。所以要想获得正确的结果，样品必须亲自送到实验室，他们就是这样做的。
在确认用于创伤目的的TEG时， Tcherniantchouk比较了天然的和加柠檬酸盐的血液，未发现实质性的差异。然而，为避免在准备好处理前已经开始凝血的任何不合格样品，Cedars Sinai使用加了柠檬酸盐的样品。加柠檬酸盐的样品可以使他们有更多的时间将样品送到实验室并运行样品。即使用于术中环境，也很少失败， 但是每个实验室都有规定他们想做的事、运行方法以及起始点。
Harris说，佛罗里达大学的设施配置需要完全不同的方法。由于核心实验室和创伤设施分布在不同的建筑，可将TEG相关的样品通过气压输送管送达实验室。事实上他们不得不验证，特别是在考虑血小板功能时，不想通过气压管太快地射血。但是结果还不错。创伤团队告诉我们快速的TEG来临。技术专家可以从冰箱取出试剂， 并开始加热。他们可以在检测请求后五到六分钟内开始测试。
文献也表明，TEG比ROTEM对移动和振动更敏感。然而， Harris最近听到一个军医表示， 即使在阿富汗战地医院， 振动并没有影响到TEG。
Moore 说，TEG和ROTEM都伴随标准试验没有的变化，比如试剂变化以便激活组织因子或抑制纤维蛋白溶解。不管选择任何检测， 都有学习曲线和需要绝对关注细节。结果是依赖于操作人的。需要一定数量的研究以便结果一致。一旦到达阈值，人人几乎获得相同的结果，但需要一段时间。将TEG检测委托给不专心的技师的实验室即将获得不同的信息。TEG和ROTEM的制造商都表示已经发布了自动化、减少了用户依赖的模型。
Moore预测，随着Moore团队和其他团队迅速完成大量研究时， TIC的检测和治疗情况将深度发展，甚至伴随TEG和ROTEM仪器本身的小型化并由首批响应者所使用。在未来的五年里，临床实践将得到彻底改变，他们对凝血障碍的理解将迅速提高，会有很多的设备帮助他们以更精密的方式使用产品。
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