稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识

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　　据“中国心脏调查”：中国冠心病患者住院者中，八成有糖代谢异常，这些糖代谢异常者又有八成被“漏掉”，而且患者多数全然不知。糖尿病患者严重发展的70-80%发病是心梗、脑卒中，而许多人来不及发生肾衰已被这两个来势汹汹的杀手杀死了。中国医师协会心血管内科医师分会与中国循证医学专业委员会带领专家推出2009《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》。该共识不仅结合了国外循证医学的新证据，也融合了我国医学临床实践，以便真正指导中国心内科医生在临床上的应用。本刊特地全文转载2009《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》，就是希望检验医师能和心内科医生、内分泌科医生等互相交流，要关注并负责地管理起患者的血糖状况，各个科室应该优势互补，协同作战，建立综合的医疗服务模式，让医生实现多赢，让病人最大获益。

  　　糖代谢异常（糖尿病前期与糖尿病）与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显着的不良影响。另一方面，冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显着高于一般人群。当冠心病患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此，在冠心病患者中加强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。
  　　为提高我国心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平，中国医师协会循证医学专业委员会于2006年组织有关专家制定了“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识”。该共识颁布后引起了我国心血管内科及相关专业临床医生的广泛关注，使其认识到在冠心病患者中积极筛查糖代谢异常应成为心内科医生的重要职责之一。在此后的三年中，以ACCORD、ADVANCE、VADT、Steno-2、SANDS以及UKPDS30年随访结果为代表的诸多大型随机化对照试验相继结束，使我们对糖代谢异常与心血管疾病之间的关系有了更为深入的认识，并为冠心病患者的血糖管理策略注入了大量新观念。为充分体现最新研究成果并将其应用于临床实践，进一步改善我国冠心病患者中糖代谢异常的防治现状，中国医师协会循证医学专业委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会组织国内相关专家，结合新获取的循证医学证据，对2006版“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识”进行了修订。更新后的专家共识仍以2006版共识为基础，分四部分对冠心病患者及其高危人群“糖代谢异常的流行病学特征”、“糖代谢异常对心血管系统的危害”、“干预高血糖对心血管事件的影响”、以及“稳定性冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则”分别进行阐述。鉴于急性冠状动脉综合征患者的血糖管理策略有别于稳定性冠心病患者，拟将另行制定共识文件。本专家共识主要涉及稳定性冠心病患者血糖管理的相关问题。
  

　　第一部分  冠心病患者及其高危人群中高血糖的流行病学特征

  　　大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖代谢异常的发生率显着高于一般人群。欧洲心脏调查（the Euro Heart Survey）共纳入欧洲25个国家110家医疗中心的4961例冠心病患者，其中2107例因急性心血管事件入院，2854例为稳定性冠心病[1] 。除1524例已确诊糖尿病者外，其余患者均进行空腹血糖（FPG）检测，并对其中1920例进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。结果表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少“2/3”的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测FPG，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。
  

  

　　图1  欧洲心脏调查中的血糖分布情况[1]

  　　随后，研究者分别采用6.1 mmol/L和5.6 mmol/L两个界值做为空腹血糖受损(IFG)的诊断切点，对数据进行了再分析。结果显示，若采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L作为诊断切点，仍会漏诊48%的高血糖。这一结果提示，即使调低IFG的诊断切点，对糖代谢异常的漏诊率仍很高。因此，为有效提高冠心病患者中高血糖的检出率，应将OGTT作为常规检测项目之一。
  　　急性心肌梗死患者中高血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。然而在GAMI研究（Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）中，分别为急性心肌梗死患者在出院时、出院3个月和12个月时进行OGTT，结果显示高血糖人群的比例分别占总人数的67%、66%和65%（图2）[2]。这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释，提示大约2/3的急性心肌梗死患者的确存在糖代谢异常。
  

  <P align=center>　　图2  GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持