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作者：甘肃省临夏州人民医院检验科 沙文彬 据说临床诊疗中80%的决定，都有赖于检验数据的支持[1]。准确的检验结果，为疾病的诊治提供了线索和依据。而错误的检验结果，则会导致错误的诊治决定，进而损害患者的健康。导致检验结果错误的因素有很多。比如，标本张冠李戴、检测仪器处于失控状态等。对于此类错误，通过加强标本管理、规范实验操作，都是可以避免的。 但还有一类错误，则是由患者特殊的病理、生理状态，加上检测方法的固有缺陷共同造成的。此类错误中大家最耳熟能详的例子，恐怕就是EDTA依赖的血小板假性减少症了。这一类错误往往十分隐蔽，如同一个个的“幽灵”一般，如果不仔细分析，往往难以发现；但其“杀伤力”巨大，如不能加以甄别和纠正，则会使检验结果发生显著的错误。下面就是笔者近期遇到的这样一个案例。 案例经过 春节假期最后一晚，笔者值夜班。23点左右，标本还是源源不断。其中很多标本都是来自急诊科“腹痛待查”的患者，查淀粉酶等项目。这时又从急诊科送来一份生化标本，而诊断一栏居然明确写着“急性胰腺炎”，可能此患者已在别的医院经过诊治吧。该标本离心后，我一看就知道不妙了。这离心出来的哪是血清呀，分明是“纯牛奶”嘛（图1）。  从经验来说，这类乳糜血标本，生化结果中的酶类等项目，可能会受到较大干扰。因此，最好是高速离心去除部分脂质后，再检测酶等项目。但这样处理要耗费不少时间，而夜班只有我一人，其他标本又接连不断。我只能抱着试试看的心理，用这乳糜血清先做做看。 结果出来后，果然“惨不忍睹”，甚至比我想象中的还要糟糕（图2）。可是仔细一看这闹心的结果，我有点纳闷了，怎么Na和Cl也那么低呢？Na居然只有 112.3 mmol/L（参考范围132-145 mmol/L）。除电解质外，我们使用的罗氏C8000生化仪上的其它项目，都是通过测定吸光度而实现的。因此它们受到干扰，甚至出现负值，还在意料之中。但是，K/Na/Cl三种电解质都是采用离子选择性电极（ISE）法检测的，照理它们不可能受到乳糜血的干扰才对啊。  难道……难道这就是传说中的“电解质排斥效应”（Electrolyte exclusion effect）导致的吗？[2] 以前只是在书上看到有此效应，但并未真正理解。今晚正好亲自验证一番。我们的生化室还有一台专门测电解质的仪器（美国Medica公司EasyLyte牌），我便将乳糜血清直接用其检测。结果它测出来的Na和Cl并不低，反而是有些升高的，同时K的结果也比之前的要高（图3）。  之后，我将乳糜血清进行高速离心（13000 r/min），期望可以获得清亮的血清，用于其他项目的检测。但高速离心10分钟后，离心管底部只出现了很少量的清亮血清（图4）。而以往遇到的乳糜血，经过10分钟的高速离心后，一般都能获得满意的血清。不得已我又重复进行了一次高速离心，但最后也仅得到少量仍很浑浊的血清。虽然是使出了“洪荒之力”，也只勉强测出了淀粉酶等几个关键项目（图3）。因此，对于如此严重的乳糜血（通过1:5稀释，测得其甘油三脂达47 mmol/L ，总胆固醇达32 mmol/L），如何能准确、及时的测出生化等各类检验项目，对我们的实验室来说，还是个不小的挑战。  电解质排斥效应与假性低钠血症 列位看官：对于同一份乳糜血清，为何不同仪器测出来的电解质结果，却大相径庭呢？为何笔者最后是报告了第二份电解质结果，而不是第一份呢？ 要回答这两个问题，就要说说测定电解质的ISE法了。根据在检测时是否对样本进行稀释，ISE可分为间接ISE和直接ISE[2]。现今大多数全自动生化仪中，采用的都是间接ISE。这其中就包括我们使用的C8000生化仪，在它的ISE模块中，会对血清进行1:31的稀释后再测定。而单纯测定电解质的EasyLyte，以及其他一些单独测定电解质的仪器，还有一般的血气分析仪中，都是采用直接ISE。 而我们测量的电解质离子，实际上只分布在水相中。一般情况下，血清中水占总体积的比例（记为W）是稳定的，约是93%；剩余7%的体积，则是被蛋白质和脂类所占据。当采用直接ISE检测时，我们测得的就是水相中电解质的浓度。但是，当采用间接ISE稀释血清时，实际上只是稀释了仅存在于水相中的电解质。以Na为例，其在测量前被稀释后的浓度，可由下面的简化公式得到：  其中K为稀释比，C代表Na的浓度，V代表体积。由此公式可见，当水相中的Na浓度不变，稀释比一定的情况下，随着血清中水的体积比W的降低，标本被稀释后的Na浓度，也会随之下降。相应的最终测出的Na浓度也会假性偏低，即产生了假性低钠血症（Pseudohyponatremia）[3]。 而这种情况恰恰就是笔者遭遇的。在乳糜血清中，大量脂蛋白“挤占”了原本属于一部分水的体积，而被脂蛋白占据的体积内并不含电解质（即发生了“电解质排斥效应”），这就导致采用间接ISE时出现假性低值。 如果不能识破乳糜血导致的低钠假象，而轻易的诊断低钠血症，并错误的补钠，将会严重的威胁患者健康，甚至会导致死亡。Howard等报道了一例“有趣”而又令人警醒的假性低钠血症[4]。一位女患者因急性胰腺炎入院，当时测得其血清Na浓度为111 mmol/L, 同时发现其血清明显脂血。随后几天为了纠正低钠血症，开始给她大量补钠。但她的血钠结果上升的很慢，而她却变的狂躁不安。因为极度口渴，她甚至将一盆肥皂水喝光。她也曾试图跳楼轻生。随后经过会诊，主治医生才意识到，该患者所谓的低钠血症，其实是严重脂血导致的假象。由于不断补钠，她实际上已处于严重的高钠血症状态。随后，停止补钠，予以补水和使用利尿剂，她才转危为安。 因此，遇到明显脂血的标本，其电解质浓度，不能直接报告全自动生化仪用间接ISE测出的。而应以直接ISE仪器的结果为准，或者也可直接采用干化学法测定。如果手头没有后两类仪器，可使用高速离心去除一部分脂质后，再采用间接ISE来测定[5]。如果也没有高速离心机的话，也许可使用文献中的校正公式，大致估算电解质的真实浓度[5]。同时，这种诊断陷阱的存在，也提示临床医师在诊断低钠血症时，应当把电解质排斥效应造成的假性低钠血症，作为其中的一种鉴别诊断。就像在诊断高钾血症时，需要排除溶血造成的血钾假性升高一样。 除了乳糜血时采用间接ISE会发生明显错误外，当血液中大量存在另一种异常脂蛋白——脂蛋白X（LpX）时，同样也会产生假性低钠血症[6]。LpX最常出现在各种胆汁淤积症患者的血液中，比如原发性胆汁性肝硬化 [7]。但与乳糜血时不同的是，LpX的大量出现，一般并不会使血清出现脂血的外观，因此其导致的假性低钠血症更难觉察。这类情况下，只有联系明显增高的总胆固醇浓度、偏低的电解质结果、以及并不明显增高的甘油三酯等，才会发现端倪。 血液中蛋白浓度的异常升高，同样也会产生电解质排斥效应，进而在采用间接ISE时得到假性低值。这种现象常出现在HCV/HIV共同感染、多发性骨髓瘤等情形下[8][9]。同LpX增多时一样，此类情况下血清外观不会有什么异样。但是结合异常偏高的总蛋白和球蛋白浓度，以及偏低的电解质结果等，应考虑这种可能。此时，换用直接ISE来验证是首选。 结语 在1989年关于假性低钠血症的一篇综述中，其作者曾写道“当前的趋势表明，直接ISE将会取代其他测定钠的方法，到那时假性低钠血症的诊断就会过时了”[3]。但是很遗憾，该作者的预言并未实现。随着全自动生化仪的普遍应用，间接ISE比以往更加广泛的用于电解质的测定。而临床医师也愈发倚重检验数据来进行临床决策。因此假性低钠血症这个幽灵，比以往更加频繁的困扰着实验室，并更严重的威胁着患者健康。 所以，我们必须提高警惕，严防它的威胁。而检验科的实验室，就是防范它的第一道防线，也是消灭它的最主要阵地。因为临床医师往往不熟悉检验项目的测定原理，也不清楚检验科实际所用的仪器类型。因此，检验人员在日常工作中，不能仅仅满足于核对标本、做好质控，而应努力对每一份结果进行分析和解读，注意结果中各个项目之间的内在关联。尽最大可能的将假性低钠血症等“妖孽”，消灭在实验室内部，不使它们危害人间。 致谢：感谢熊小泉工程师对LpX的介绍和讨论。 参考文献 [1] M G Scott, A M Gronowski, C S Eby, eds. Tietz’s Applied Laboratory Medicine, 2nd ed.Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2007, xi. [2] C A Burtis, D E Bruns, eds. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier, 2008, 415-416. [3] L S Weisberg. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med,1989, 86: 315–318. [4] J M Horward, J Reed. Pseudohyponatremia in acute hyperlipemic pancreatitis. A potential pitfall in therapy. Arch Surg, 1985, 120: 1053-1055. [5] G Dimeski, P Mollee, A Carter. Effects of hyperlipidemia on plasma sodium, potassium, and chloride measurements by an indirect ion-selective electrode measuring system. Clin Chem, 2006, 52: 155-156. [6] I Hussain, Z Ahmad, A Garg. Extreme hypercholesterolemia presenting with pseudohyponatremia - a case report and review of the literature. J Clin Lipiol, 2015, 9: 260-264. [7] M S Farooqi, I A Hashim. A woman with primary biliary cirrhosis and hyponatremia. Clin Chem, 2015, 61:1028–1032 . [8] B T Garibaldi, S J Cameron, M Choi. Pseudohyponatremia in a patient with HIV and hepatitis C coinfection. J Gen Intern Med, 2007, 23:202-205. [9] A G Jelinek, L M Bachmann. Unexpected test results in a patient with multiple myeloma. Clin Chem, 2014, 60:1375–1379. 【本文系作者沙文彬授权检验视界网发表，并经检验视界网编辑，转载请注明作者、出处和本文链接】 |
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