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关注基因检测在临床实践中的伦理学问题

2017-3-12 16:54| 发布者: 灌无节制| 查看: 70| 评论: 0

摘要: 作者:邓少丽 陈鸣 单位:第三军医大学大坪医院野战外科研究所检验科 基因检测是指通过分子生物学方法对被测者核酸分子进行检测,并分析被检测者所含致病基因、疾病易感性基因等情况的技术。近年来,基因诊断发展迅 ...
作者:邓少丽 陈鸣
单位:第三军医大学大坪医院野战外科研究所检验科


基因检测是指通过分子生物学方法对被测者核酸分子进行检测,并分析被检测者所含致病基因、疾病易感性基因等情况的技术。近年来,基因诊断发展迅猛,已广泛应用于疾病诊断、预防,在遗传病诊断、肿瘤个体化治疗、疾病风险预测等方面为人类健康做出了很大贡献。尤其近年来"个体化医疗"、"精准医疗"概念的提出,新一代测序技术在临床逐渐展开,基因诊断更成关注热点[1]。但在持续升温的基因诊断临床实践中,飞速发展的分子诊断技术与伦理道德之间发生了碰撞,引起了医疗界、法律界、伦理学界等人士的关注。

一、当前基因检测面临的主要伦理问题

基因检测多集中应用于感染性疾病、肿瘤及遗传病诊断,近来在产前诊断、疾病易感性检测和药物个体化治疗检测等方面发展迅速。现列举产前、儿童及成人基因检测面临的主要伦理问题。

1.产前基因检测关注的伦理问题:

产前基因检测是通过FISH、PCR、基因测序等分子生物学技术分析孕妇外周血、羊水脱落细胞、绒毛以及脐血等标本,对胎儿是否异常进行风险评估或确认。目前主要检测遗传性疾病及常染色体三体症,即13号染色体Patau综合征、18号Edwards综合征和21号唐氏综合征,以及部分性染色体数目异常检测[2],基因检测对于优生优育成效显著。

通过产前基因诊断,结果提示胎儿患有先天性疾病、遗传性疾病或携带罹患某种疾病的高风险基因,是否该终止妊娠呢?胎儿的出生选择权涉及生物医学伦理学四大原则中的有利原则和尊重原则。应该尊重父母选择的权利,还是该遵循对社会有利的原则?此外,随着越来越多遗传密码破译以及新一代测序等基因检测技术的发展,将有更多胎儿信息可被检测,如胎儿未来高风险疾病的发生概率、胎儿的智商、性格、高度等[3],父母在孩子出生前究竟应该知晓多少信息?这些信息是否明确与未来疾病关联?是否应该根据基因检测结果终止妊娠[4]?这些都是值得关注的伦理问题。

2.未成年人基因检测关注的伦理学问题:

基因检测主要针对两大类人群:成人和儿童,儿童的基因检测尤为引人关注。应用最广泛的儿童基因检测包括对常见肿瘤、病原体感染的辅助诊断、遗传性疾病的诊断及遗传信息的检测,而遗传性疾病和遗传信息的基因检测面临更多伦理学问题。数据显示,已知病因的遗传病高达3 500种,某些遗传病早期检测诊断可得到早期干预治疗,维持儿童健康成长和生活质量。如新生儿苯丙酮尿症、囊性纤维化疾病的检测,就符合早检测早防治可使儿童获取最大利益的伦理学原则。另一方面,一些遗传病成年后才会发病,如女孩PCA1和PCA2基因变异检测,该基因变异会增加成年女性患乳腺癌和卵巢癌的风险,但早期检测并不会有提前治疗干预措施,还会增加儿童及家人的精神负担;另外,某些遗传疾病可基因检测,目前却缺少治疗方法,对于该类"可诊断无治疗"疾病的基因检测,是否进行早期检测,都值得深思。

高通量测序技术将逐渐在各医疗检测机构展开,全基因组测序也将会更为便捷[5]。基因组测序可检出很多遗传性疾病和遗传信息,是否检测需考虑遗传因素、环境因素的影响,更应考虑可能对儿童心理压力、未来的婚姻、就业可能带来的影响[6]。

3.成年人基因检测的伦理学问题:

成人基因检测项目主要集中在感染性疾病、肿瘤分子生物学检测、遗传病诊断,疾病易感性及个体化药物基因检测等方面。为临床医生明确疾病类型,采取精准治疗方案提供了有利证据。随着"精准医疗"计划的展开,将有更多基因检测项目惠及民众。

美国某女影星检测出BRCA1基因突变,决定接受预防性的双侧乳腺切除手术,以降低罹癌风险,该个案使基因检测成为关注的焦点。但也应意识到,该检测在明确朱莉检测结果同时也暴露了家族成员的遗传信息,因此,在进行基因检测前还应考虑家族成员的意愿[7,8,9],因为该类检测结果将可能给家族成员带来医疗保险、婚姻、就业等方面的歧视[10]。

2015年美国提出"精准医疗计划",其中有专项经费用于保护个人隐私[11]。由此可见,美国政府在制定精准医疗计划之初,便充分考虑了基因检测中个人信息相关的伦理问题。

某些基因检测结果可帮助医生明确患者的治疗预后,如EGFR、k-Ras基因突变检测结果对非小细胞肺癌靶向性药物的选择。而某些检测,如基因易感性、患病风险等,所提供信息多用于健康咨询,在检测前应充分告知患者利益得失,不能片面扩大基因检测的作用[12]。

二、基因检测须遵循的伦理原则与建议

1.应遵循的伦理原则[13]:

(1)知情同意原则:指基因检测时,应告知被检测人有关检测的意义、程序、结果以及风险,由被检测人自主决定是否接受该基因检测。建议在进行遗传病相关基因、疾病风险基因、个体化相关基因等检测时,与患者签署知情同意书,在知情同意书中明确该项目的意义及风险,严格遵循伦理法规要求。(2)尊重遗传特征原则:指每个人都有权利使其尊严受到应有的尊重,而不管其有什么样的遗传特征。如检测出基因缺陷,检测出非正常亲子关系,均应给予被检测人应有的尊重。(3)保密原则:应保护个人和家庭的基因隐私,当基因检测数据用于科研、学术交流时,应避免公开化当事人姓名、家庭等信息。(4)患者利益最大化原则:应评估基因检测结果带给患者的利益,尤其在利弊共存的情况下,需结合患者情况考虑使其利益最大化,并给予患者是否检测的建议。

2.基因检测中个人信息保护:

法律界人士认为基因检测信息承载了个人生命信息,应归于个人的隐私权,他人不能随意获取、利用。传统的隐私包括个人领域、个人空间和个人信息的隐私,而基因信息属于个人信息范畴,应属于隐私权核心保护的内容[14]。我国在侵权责任法中将隐私权作为一种民事权益加以保护,但目前并没有关于基因隐私权保护的专门法律或行业规范。

最近,Kish和Topol[15]提议,基因检测的医疗信息应明确属于患者。医疗管理部门或相关行业协会应制定如何使用和控制这些信息的规则,例如患者与医院签订知情同意书,医院在明确告知患者的前提下,注重保护患者隐私,方可授权医院或者第三方保存使用基因信息,并建议建立资源共享模式,有利于医学研究和诊疗部门,也有利于满足信息拥有人在疾病诊疗时的需要。

3.问题与建议:

基因诊断技术的迅猛发展,必将为临床疾病预防、诊治带来更大突破。但也需关注基因检测领域相关伦理问题[16]。

测序技术可高效检测出患者全基因组序列,但目前还缺乏对检测信息的完全解读能力。人类的基因密码还未完全破译,而目前分子诊断技术能力与信息解读能力尚不平衡,这种不平衡有可能引发的伦理学问题值得关注,建议在分子诊断报告中根据我国已有的行业规范或准则客观地解释结果。

关于产前基因检测领域,我国法律已明确禁止在正常情况下对胎儿进行性别鉴定,而对于其他检测并未明确规定,因此,目前亟待相关卫生主管部门与行业协会牵头制定产前基因检测的适用范围及操作规范,以最大程度地保护患者及其家属的利益。

1995年美国人类遗传学会和美国大学医学遗传学与基因组学学会专门就未成年人基因检测发布了联合声明[17],并于2015年7月2日发布儿童、青少年基因检测的补充声明[18]。国际社会也尤为关注对未成年人基因检测的规范,多个国家及专业学会发布了相关准则[19]。这些准则都提出,对未成年人进行疾病发生前和预测性基因检测,必须基于该检测可使未成年人直接受益,即可根据检测结果早期干预预防疾病,而如亨廷顿舞蹈症,虽可在儿童期通过基因检测等手段检出,但通常在中年发病,且目前无特异的治疗方法,建议一定要慎重检测,因为可能给致病基因携带者带来心理负担和社会压力,甚至影响就业、婚姻和生活,引发伦理学问题[20]。遵照准则建议,由于儿童还缺乏是否做检测的决定能力,通常由其监护人代为决定,监护人应首先考虑儿童的利益最大化,或者等孩子长大后有能力充分知晓检测结果含义后,自行决定是否进行该项检查[21]。故目前在对新生儿、健康儿童进行基因扫描前,应在临床医师或者遗传咨询师指导下,与儿童监护人充分做好沟通充分,以确保接受检测的患儿可从检测结果中获益。

鉴于基因检测可能引发的伦理问题,建议可能引发伦理学问题的基因检测项目需经伦理委员会讨论通过,并列出详尽的知情同意书,明确告知患者该项检测的缺陷及结果可能引发的隐患。另,基因检测机构人员的培训需要不断加强,除了专业知识,还需拓展遗传学、法律学、伦理学相关的知识培训。

分子诊断技术的进展不可阻挡,期待各部门各司其职,法律工作者和医疗管理部门规范基因检测批准程序,行业协会制定相关操作规范及准则,伦理学工作者明确检测范围,医学工作者专注检测技术并做好患者沟通,在各部门密切配合下,基因诊断在临床实践中有序推进,为人类健康做贡献。

志谢 北京大学第一医院医学统计室李雪迎教授的指导、哈佛医学院助理研究员洪佳旭博士的建议

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