 |  |  |  |
| 作者：南京医科大学第一附属医院 朱雨 【案例经过】 凝血功能是临床最常用的实验室检查之一，作为所有手术科室必须的术前检查，其结果的异常受到广泛关注。大部分医院将活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体作为评估凝血功能的主要指标。由于凝血机制复杂，出凝血知识专科性很强，大部分临床医生并非能够全面评判各种异常结果，对于影响结果的因素也了解甚少，随之出现的是会诊单满天飞的情形。其实，真正原发于出凝血系统的疾病发病率是非常低的，异常结果出现后需全面考虑护理操作、检验步骤以及患者用药史、病史等综合情况。 我对凝血功能检验数值影响因素的了解源于临床的真实事件：有次我在急诊室值小夜班，对面的进修医生转来了一名老年男性患者，主诉咳嗽咳痰伴发热1天、胸闷2小时，患者主动提供了十余年的COPD病史，进修医生初步判断为慢支急性发作，由于胸闷明显，为排除肺栓塞，给他加查了凝血功能五项。可是检验结果令人惊讶！APTT>100 s、 PT>50 s、TT>60 s，纤维蛋白原和D-二聚体正常。我立即详细询问，患者称近日无鼻出血、牙龈出血症状，全身体检也未发现出血点和瘀斑。拿着这非同一般的报告，我脑子飞速地转起来：护士抽错血了？管子拿错了？机器有什么问题？PT也明显延长了，况且是老年人肯定不是血友病啊。看着进修医生紧张的表情和患者茫然的脸，经过反复思考，我还是建议复查一次指标或者留院观察。谁知患者说什么也不肯再抽一次血，还说已经输完液了非要回家，我只有把病历完善了并交代他明天一定去专科门诊再看一下。12点下班回家后，我辗转反侧，怎么也睡不着，一方面担心患者会不会出什么事，一方面总觉得这个患者的标本在采集或者送检的过程中有问题，但又琢磨不出来究竟是哪个环节。第二天中午在餐厅碰见血液专科门诊的医生，我就问他有没有看我昨天那个患者，他说：“噢，那个老爷子啊，复查全部正常的，我让他回家了”。我长叹一口气，这也证实了我的猜想，患者是正常的，那么出错的环节究竟在哪里？为了弄清原因，我又来到检验科咨询，检验师略加思考就告诉我答案：可能是护士用EDTA管（紫管）抽血，发现错了，然后把血倒入了枸橼酸管（蓝管）送检。由于紫管中的抗凝剂是EDTA，故紫管中血浆钙离子完全被拮抗，而在正确的抗凝管中枸橼酸盐只是部分结合钙离子。钙离子是凝血的Ⅳ因子，是关键成份，这样错检的标本三项凝血指标均延长了，而FIB、D-二聚体正常。 【分析与心得】 临床医生对于需要检查凝血功能的患者，职责是开立医嘱，下面的工作就交给护士、运送工和检验师了。这些环节到底有多少可能影响结果的呢？不查不知道，一查吓一跳，影响因素实在太多了！我仔细查阅相关资料后为大家列出常见的部分： （1）实验前应检查血浆是否有溶血、黄疸、脂血和出现凝块。红细胞膜含有磷脂，溶血标本具有与血小板第Ⅲ因子（磷脂）相似的凝血活性，这种磷脂能缩短溶血血浆的APTT值。标本中如果出现凝块，无论该凝块多么小，均会影响实验结果。因此如果护士抽血不顺利，时间过长或者采血后最后注入抗凝管，造成血液在注射器里已经凝固，或者血液注入试管后未立即轻轻摇匀，以及运送工在送检途中将试管剧烈震荡都会造成结果误差。 （2）在检验师操作过程中，孵育时间与温度是应严格控制的参数。血浆绝不能在37℃下放置超过10 min，凝血活酶放置时间也不能超过说明书所规定的时限。血液凝固主要是酶催化的反应，因此实验过程中要严格控制理想的pH环境和溶液的离子强度。多数常规试验都在血液生理pH值范围的缓冲系统中进行。反应混合物的pH值必须处于7.2~7.4之间。此外，试验结果的准确性还取决于所用反应物的量、加入顺序和不同反应物的孵育时间。如每次APTT实验时，活化部分凝血活酶试剂和血浆混合物的孵育时间必须一致。混匀过程决定了APTT试验中接触活化的量，在孵育时如果将活化部分凝血活酶与血浆混合的技术不佳，将会改变测定结果。 (3) 枸橼酸钠是钙离子的快速螯合剂，能有效阻止凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ降解，并能稀释血液，所以应严格按1∶9比例抗凝。采血量不足或抗凝剂相对过多是导致PT、APTT延长的重要原因，因此临床常用的负压采血管采血应根据试管说明书采足血量。 【经典箴言】 临床工作中，遇到难以解释或与临床情况不符的凝血指标异常，追查其它环节，可能有意外的发现。 【李建勇教授点评】 凝血功能是临床最常用的实验室检查之一，作为所有手术科室必须的术前检查，其结果的异常受到广泛关注。大部分医院将活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体作为评估凝血功能的主要指标。由于凝血机制复杂，出凝血知识专科性很强，大部分临床医生对于影响结果的因素也了解甚少，随之出现的是“会诊单满天飞”。其实，真正的原发于出凝血系统的疾病发病率是非常低的，异常结果出现后需全面考虑护理操作、检验步骤以及患者用药史、病史等综合情况。也就是说，凝血指标异常是“现象”，透过现象看本质是临床医师的重要职责，如果没有能够合理解释这个现象的病因，则要仔细排查其他的影响因素，减少因实验误差导致手术延误的情况发生。 |
|关于我们|医维基|网站地图|Archiver|手机版|医疗之家
( 沪ICP备2023001278号-1 )
GMT+8, 2025-6-9 07:37 , Processed in 0.486557 second(s), 17 queries .
Powered by Discuz! X3.5 Licensed
© 2001-2025 Discuz! Team.
