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| 作者：浙江省宁波市传染病医院 胡爱荣 【案例经过】 患者，男性，65岁。发现乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性20年，曾检查肝功能正常，未定期复查。2天前单位体检时查血常规：白细胞（WBC）3.93×10^9/L，血红蛋白（Hb）125 g/L，血小板（PLT）95×10^9/L；B超提示肝硬化，脾肿大。入院后查凝血酶原时间（PT）16.8 s；甲胎蛋白（AFP）在正常范围；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、抗HBe及抗HBc阳性；HBV DNA 1.61×10^4 拷贝/ml；甲、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒，EB病毒，巨细胞病毒及柯萨奇病毒抗体均阴性。诊断：病毒性肝炎肝硬化，乙型，活动性，代偿期。予以积极保肝、退黄疸治疗，并加用抗病毒药物。患者病情稳定，一般情况良好。 一周后，患者诉解一次褐色便，量较多，成形。即予检查粪便隐血（OB），并复查血常规。结果粪便OB阳性（＋）；血常规：WBC 1.85×10^9/L，RBC 1.90×10^12/L，Hb 55 g/L，PLT 35×10^9/L。经治医生认为患者存在食管胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血，准备加用相应治疗并联系输血。但是科主任认为患者全身情况良好，生命体征平稳，尿量正常，虽然粪隐血阳性，但是血常规三系明显降低与临床极不符合。立即与检验科联系，检验科说该标本的确三系明显降低，但是标本的颜色偏淡，考虑到检验申请单的诊断为上消化道出血，为急诊项目，且粪便OB阳性，也就及时发了此报告。于是科主任询问抽血护士，原来值班护士早晨抽血没有抽出来，被患者责怪，加之早晨采血繁忙，未及时补采。因为患者病情相对较轻，护士长就安排新来的护士再次采血，而采血的那只手刚好输液结束。原来是一场虚惊。 【分析与心得】 护士采血失误，造成检验结果误差，而临床医生和检验医生几乎都错误地判读检验结果，险些导致误诊误治。如何规避这些潜在的风险？应该重视以下细节： 1. 采血部位不当：对一些危重患者，标本采集比较困难，特别是采用多路径同时输液时，有些标本来源于输液侧肢体近端，甚至直接从输液的同一条静脉采集，这样血液稀释或输注药物的影响使检验结果存在一定的误差，如葡萄糖盐水输液，使血钠、血糖明显升高而血钾、血氯降低，误导临床救治工作，所以采集血标本应避免在补液侧肢体采血。 2. 抗凝标本存在的问题：在日常生化检验中常需要抗凝标本，并且在产科、手术前、脑出血、脑血栓形成、肝脏疾病等患者的诊治过程中都随时需要，因此抽血时抗凝剂与血液的比例合适与否直接影响检验结果及临床诊治。在实际工作中曾遇到多例抗凝剂与血标本比例不当而造成临床误诊。 3. 标本溶血：引起标本溶血的因素很多，如采血时肢体捆扎止血过久；针尖穿透血管壁；采血时用力过大或未去掉针头即将血液注入试管或连同泡沫一起注入试管；混匀抗凝剂时用力振荡试管等。 4. 血培养标本采集错误：①采集时间：菌血症患者以开始发热而未出现寒战时采血为佳，败血症患者采血时间无严格要求，但也不应在发热高峰前进行，而临床上较常见的错误是看到医嘱就采血，未考虑患者的情况。②采血量：一般要求8~10 ml，因采血量与检出率有一定的关系，每增加1 ml可提高检出率约3%。③培养瓶的温度：培养瓶在使用前大多贮于4℃冰箱中，因此在采集标本前应将培养瓶取出置于室内，待温差平衡后再使用。⑤厌氧瓶采样时进入空气，造成厌氧菌的检出率降低。⑥培养瓶选择错误：实验室中使用的培养瓶有需氧瓶、厌氧瓶、抗生素中和瓶，不正确使用必然导致培养失败。 5. 暴露空气：血气分析标本必须严格隔绝空气，否则因血液与空气接触使CO2分压降低而O2分压升高。 6. 标本未及时送检：送检标本采集后要及时送检，放置时间过长也会影响结果的准确性，如血钾可随放置时间的延长而明显增高，血糖则每小时降低6%~10%。 【经典箴言】 一个准确的检验结果，需要主管医生、护士和检验师的共同努力。 【翁彭剑主任医师点评】 临床检验作为一门医学学科，在临床疾病诊断中发挥着重要作用。如何应用现代检验技术及时准确为临床提供可靠的诊断依据，是我们检验工作者的重要任务和职责！但是，检验的样本来自复杂的人体，要获得准确的检验结果，样本的采集至关重要。样本采集的合格率将直接影响到检验结果的准确性。采集标本对检验工作及临床护士来说觉得很容易，但如何做好这项工作，很多检验工作者和护士是不够重视的。特别是住院患者，大部分标本采集和留取是由临床护士和患者自己来完成的，工作中常常因采集标本不当而导致检验结果不准确或无法进行检验。这样往往延误患者的诊断和治疗时间，同时也给患者造成不应有的经济负担，也增加了检验科的工作量。特别是现在，由于法律知识的普及患者自我保护意识的增强，因检验结果的不准确所发生的医疗纠纷时而可见。如何避免这类情况的发生？重要的问题在于能否正确地采集标本。血液标本的采集工作是实验室质量管理的一个重要组成部分，合格的血液标本是获得准确的检验结果的先决条件，准确的检验结果是疾病诊治的重要依据。在护理人员所承担的所有工作中，检验血液标本的采集相对于其他操作而言，工作量虽然不大，但相当重要。影响这方面工作的因素有多种，完全消除虽不可能，但经过努力，尽量减少是可以做到的。 【李军主任医师点评】 此例有两点值得借鉴：一是临床医生床边认真诊察患者的重要性，如果临床医生没有识别和鉴别危及患者生命临床征象的能力，将会失去众多抢救生命的机会；二是医疗过程的每一个环节都影响着医疗的质量和水平，临床常说的“三分治疗，七分护理”也是真理。 本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。 |
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