不明原因发热的诊疗体会

发热是最常见的一种临床表现，它不是一种疾病，是各种疾病的一个临床表征。及时发现发热的原因并给予正确的处理对内科医生来说非常重要，但也非常困难。即使在欧美等医学发达国家，仍有25%左右的发热患者经过住院检查始终难以明确病因。因此，发热是一组疑难病症，是内科医生一直面临的一个巨大挑战。笔者根据自己从医30年对发热患者诊治的临床经验，试图总结一下诊治不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）的一点浅薄体会，供国内同行们参考指正。

一、FUO的定义和原因

临床上引起发热的原因有上百种，无论是何种原因引起的发热，若在一定时间内经常规检查仍未明确病因者，一般称为FUO或原因未明热，习惯上又称为“发热待诊”。FUO的经典定义是1961年由Petersdorf和Beeson提出：持续或间断性发热＞3周，体温≥38.3℃，经门诊就诊2次以上或住院检查1周仍未确诊者。

一般人群中FUO的病因主要包括感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病（自身免疫病）、其他疾病 及病因未明者。近年来随着器官移植、免疫抑制治疗及HIV感染病例的增多，FUO的病例也随之有所增多，有学者在经典FUO的基础上相应增加了医院内感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分类：①医院内感染FUO：定义为住院≥48h后持续发热≥3d，体温为38.3℃，而入院时不发热或不处在感染潜伏期。其常见病因为各种医院内感染（如耐药菌感染、导管相关性感染、难辨梭菌肠炎）、手术后感染并发症、药物热等。②免疫缺陷者FUO：主要见于中性粒细胞缺乏者，发热≥3d，体温≥38.3℃，而血培养48h后仍为阴性结果。其常见的病因为感染性，病原体主要有细菌、真菌及疱疹病毒等。③HIV感染者FUO：见于HIV阳性者，发热＞4d，体温＞38℃，或住院中发热＞3d。其常见病因为感染，病原体主要有巨细胞病毒、鸟型分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、沙门菌、结核分枝杆菌、弓形虫、新型隐球菌等。

二、FUO的诊断思路

由于FUO病因复杂，在诊断上并无统一的金标准。对于每一个具体的病例均需要通过详尽的病史询问（包括传染病的流行病学资料）和细致的体格检查，以有利于获得正确的临床判断和采取病因相关的各种检查方法。

FUO的诊断流程见图1。临床医生在诊治FUO患者时并不需刻板按照该流程进行鉴别诊断。其中，详细病史询问及仔细体格检查是所有FUO病例进行鉴别诊断的基础。经过病史线索、体格检查的阳性发现，通常临床医生可以得出倾向性的诊断思路，立即进行相应的化验检查即可明确诊断，开始病因治疗，而无需进行冗长、繁琐的反复化验及检查。

三、FUO的诊治体会

由于FUO病例诊治对临床医生具有很大挑战，国内外均无相应的指南可以参考，同时患者的处理又是非常个体化的。依据多年诊治疑难FUO病例的经验，认为以下几点处理原则非常重要。

1.重视病史及体格检查：尽管医学诊断手段日新月异，但不能替代临床医生的基本功，详细的病史询问和体格检查对于FUO病例的诊治尤其重要。病史中对抗菌药物的反应、牛羊接触史或是体格检查中的心脏杂音等任何微小的信息都可能为病因的迅速查找提供重要的依据。病史询问及体格检查不仅在患者新入院时需要认真完成，在鉴别诊断过程中需要重复进行。

2.注重病原学检查的重要性：每一例FUO的鉴别，都需要仔细寻找可能的感染性病因，而基本的血培养、尿培养及体液培养、涂片及病原学检查非常重要，尤其是在经验性抗生素使用之前。对于临床不能除外结核感染的病例，病原学检查还应包括结核相关的检查。

3.重视病理检查：许多慢性疾病临床表现缺乏特异性，病理检查对于疾病诊断非常重要。如颞动脉炎，可以自身抗体检测阴性，确诊需要做颞动脉活检的病理证据。部分淋巴瘤的确诊需要重复淋巴结活检，个别病例甚至需要剖腹探查、脾脏切除等。

4.警惕药物诱发的发热：在其他病因引起的发热中，药物热不少见。在FUO病例使用抗生素无效，临床未发现明确感染病灶，同时患者生命体征平稳的情况下，停用所有抗生素及其他不必要药物，以除外药物因素诱发发热的可能。

5.病因的明确需要一定的时间，在病因未明确之前的患者处理同样重要：在进行各种检查明确病因的同时，需要关注患者的整体状态，补液支持治疗、退热对症治疗、脏器功能的维护非常重要。

6.老年患者的有创检查需要非常慎重：任何用于明确病因为目的的有创检查手段实施前必须充分权衡利弊，考虑老年患者的耐受性及可能的风险，保证老年患者的生活度量比病因诊断有时更加重要。

7.在病因未明之前，慎用糖皮质激素：对FUO病例常规使用抗菌药物、抗病毒药或类固醇激素的后果非常危险，可能经过这样处理后患者的症状得到暂时缓解，但许多FUO病例因此感染加重、贻误诊治。

医脉通整理自《中华内科杂志》；作者：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科  李太生