纤维蛋白原测定

    纤维蛋白原是所有凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，其在血浆中的浓度可高达4g/L；其分子结构以及由纤维蛋白原转化为纤维蛋白的详细化过程（包括纤维蛋白（原）经纤溶酶溶解生成FDP的过程）早已搞清。就是这样一种蛋白，至今仍无理想的临床常规检测方法。文献中查到和临床实验室正式使用过的检测方法有数十种。这些方法有的精密度及准确性较好，但操作过于复杂、繁琐，不适于常规应用；有的虽简便、快速，但准确性及精密度都较差。现有的方法大体上分三大类：即（1）基于凝血酶的作用，形成纤维蛋白的方法；（2）物理化学测定法和（3）免疫学测定法。

　　第一类方法是一种功能测定法，所形成的纤维蛋白，又可再分为测重法，酚试剂比色法和紫外光度法、测氮法、浊度法和凝血酶凝固时间法等。这类方法的优点是测定的是有凝血功能的纤维蛋白原，又称为可凝固蛋白（clottable protein），故特异性较好。方法可简可繁，常规使用中，多采用较简便的Von Clauss法。[17]根据这种方法设计的商品药盒（kit），已在一些国家广泛使用。据1975年美国CAP的调查，1939个临床化验室中，用此法者占1824家，即94%用了本法，其中Tan等采用了速率法。[16]这类方法中由Ratnoff 和 Menzzie改良的酚试剂比色法，其曾被提出作为参考方法。近几年来，不少文献推荐用Jocobsson的改良法作为纤维蛋白原标准的定值方法。这类方法的缺点是，从理论上讲，有两方面可引起误差。一是所析出并测定的是纤维蛋白而非纤维蛋白原。已知纤维蛋白原变成纤维蛋白时会从α和β肽链上分别切下两个短肽，即A肽（FpA）和B肽(FpB)。这样纤维蛋白实际上比纤维蛋白原的质量少了10%。[14]二是已知纤维蛋白旦形成，就会吸附一些凝血因子或纤溶因子，这样又会增加所测纤维蛋白原的量。此外，本法在操作中在获取纤维蛋白和洗涤（挤压）除去其它蛋白成份时，不仅比较麻烦而且也难以完全彻底，会造成其它蛋白污染。

　　第二类方法（物理化学测定法）在我国应用最广。这类方法又可分为盐析法（包括用亚硫酸钠、硫酸铵或氯化钠盐析，用蛋白质显色或比浊法测定），热变性沉淀法和电泳法等几种。这类方法都比较简单、快速，尤其适于急诊检验，但缺点是本法的特异性不强。所测的不是有凝固功能的纤维蛋白原，可能包括部分的降解产物和/或其它蛋白。而电泳法又太繁琐，不适于常规工作。
　　第三类方法（免疫学方法），是将纯纤维蛋白原作为抗原免疫动物，制成多克隆或单克隆抗体。然后用免疫胶乳、被动血凝或反向血凝、单向免疫扩散、火箭电泳以及ELISA等方法测定。优点是大部分方法简便，但缺点是所测的不仅是可凝固的纤维蛋白原，可能包括了它的降解产物（因为它们有共同抗原），也可能包括了障碍性纤维蛋白原（dysfibrinogens即N端谷氨酸γ位未羧化的无功能的纤维蛋白原,又称缺维生素K引起的蛋白质，PIVKA）。但免疫法也有一个好处，就是可用来测定PIVKA。如果一个患者总纤维蛋白原（用免疫学测定结果）不低，甚至增高，而功能性（即可凝固性）纤维蛋白原却明显减少，即可判断为存在PIVKA。肝病、维生素K缺乏等均可导致PIVKA升高，有临床诊断价值。总的说来，免疫学方法用于临床常规实验室仍存在一定问题。

　　近年来，国内引进很多自动血凝分析仪，这些仪器在测PT时往往同时报告纤维蛋白原。其原理和理论根据是：当PT测定完成时，全部纤维蛋白原均变成纤维蛋白（相当于Clauss法血浆中加入了凝血酶），其形成的浊度与纤维蛋白的含量成正比。因此，不需另加任何试剂，即可由浊度直接推算出纤维蛋白原的含量。故本法又称为PT导出（或衍生）纤维蛋白原测定法，简称PT-Der法。关于本法的可靠性，国外不少研究者已作过比较，总的情况是：此法精密度相当高，当血浆纤维蛋白原含量在正常范围时，PT-Der法与经典的Clauss法无显著差异或略高于Clauss法；但当纤维蛋白原减低时，PT-Der法往往偏高（p<0.001）,故此法用于纤维蛋白原含量减低者应慎重.国内目前采用此法者已逾来逾多。由于不断有文献报道，血浆纤维蛋白原水平的变化不仅与凝血障碍、出血、DIC、应激（因为它也是一种急性期蛋白）有关，而且与冠心病，心肌梗塞有关，因此临床上倍受重视。不仅工作量增大而且对方法准确性的要求也越来越高。但至今WHO、ICSH和NCCLS仍未明确提出一个纤维蛋白原的标准化或推荐方法，供临床常规使用。但作为方法标准化的第一步，纤维蛋白的标准已经有国际参考制品；另外用于标准品的标化也有一个推荐方法。以下重点介绍这两个方面。
 
 
　　一、纤维蛋白原的国际标准品
　　1992年英国国家生物标准及控制研究所（NIBSC），研究完成了一个纤维蛋白原标准品，编号为89/644，向WHO和生物标准专家委员会（ECBS）推荐，[15]并被ECBC批准为国际参考品（IRP）。从此，各国均引进这一标准品来标化本国或工厂生产的次级标准品（我国卫生部临床检验中心亦已在引进）。使纤维蛋白原测定的标准化工