基础、餐后与总体血糖的关系

空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）与总体血糖之间的关系是近年来学术界争论的热点。有学者认为FPG与糖化血红蛋白（HbA1c）关系密切，也有学者认为，PPG对总体高血糖贡献更大。这一课题的答案直接影响到临床治疗的选择：对哪些患者应采取主要降低FPG的治疗方案，哪些患者应采用降低餐后高血糖的治疗方案？以莫尼尔（Monnier）、瑞德（Riddle）等为代表的学者对空腹高血糖、餐后高血糖和正常基础血糖等概念进行了细分和定义，并提出了相应的计算方法。本文就2型糖尿病（T2DM）基础高血糖和餐后高血糖与总体高血糖关系的研究进展进行阐述，并提出临床应对策略。

总体高血糖是基础高血糖和餐后高血糖的总和

HbA1c反映的是人体在过去2~3个月的血糖总体控制水平，能够反映总体血糖暴露状况。同时，HbA1c也是反映T2DM预后的良好指标。UKPDS等众多研究证实：T2DM患者HbA1c＜7%可降低包括大血管和微血管病变在内的慢性并发症的发生风险。因此，临床研究多围绕FPG和PPG与HbA1c的关系来确定其重要性。

早期研究直接用空腹和三餐后的点血糖数值与HbA1c进行相关性分析。由于点血糖具有波动性特点，加之T2DM患者个体间疾病状态不同，类似研究的结果存在很大差异。

我国研究人员对30例单纯饮食治疗血糖控制良好的T2DM患者进行观察，测定其三餐前、餐后2小时、睡前和凌晨3点共8个时间点的血糖，与HbA1c做相关性分析，结果发现，FPG较PPG与HbA1c的相关性更强。而罗尔夫林（Rohlfing）等研究人员发现，午餐后血糖与HbA1c相关性更强。后期研究改变了方法，不再采用点血糖，而是提出了正常基础血糖、基础高血糖和餐后高血糖、总体高血糖等的曲线下面积（AUC）概念。

基础血糖是全天血糖的基础，在临床中通常以FPG来反映，而PPG主要反映的是早餐至晚餐后3~4小时这段时间的血糖水平，通常以餐后2小时血糖代表。如图1所示，将T2DM患者的全天血糖描绘成深灰色曲线，则整个AUC代表了总体血糖暴露。而正常FPG值上限以下的AUC代表了“正常基础血糖”（红色区域），正常FPG值上限与测得的FPG值之间的面积代表了“基础高血糖”（紫色区域），测得的FPG值以上的面积代表了“餐后高血糖”。

因此，“总体高血糖”是基础高血糖和餐后高血糖的总和。基础高血糖及餐后高血糖对总体血糖水平的贡献以其占总体高血糖的比例来计算。

循证医学证据表明：T2DM患者应首先控制基础高血糖

2003年，Monnier的研究纳入了290例饮食治疗或口服降糖药物（OAD，包括二甲双胍、格列本脲单用或两者联用）治疗，而未使用胰岛素和阿卡波糖治疗的T2DM患者，检测其8:00、11:00、14:00和17:00的血糖水平，计算了受试者白天FPG和PPG对总体血糖的贡献。结果显示，随着HbA1c水平的升高，受试者的FPG对总体血糖水平的贡献逐步增加：当HbA1c接近正常时（＜7.3%，平均为6.4%），FPG对总体血糖水平的贡献约为30%；当HbA1c介于7.3%~9.2%（平均为7.9%~8.9%）时，FPG与餐后高血糖对总体血糖水平的贡献相当；当HbA1c≥9.3%（平均为9.9%~11.3%）时，FPG对总体血糖的贡献占主导地位。

前不久，Monnier采用动态血糖监测系统（CGMS）和新的计算方法评估了140例仅接受饮食控制或OAD治疗，而未接受α糖苷酶抑制剂、格列奈类药物或胰岛素治疗的T2DM患者，观察基础高血糖和餐后高血糖对总体高血糖的影响。以餐前血糖以上、进餐后持续4小时的血糖AUC代表餐后高血糖AUC（AUCpp），以24小时总体血糖AUC代表总体血糖AUC（AUCtotal），则餐后高血糖对HbA1c的绝对影响可通过以下公式计算：HbA1c×（AUCpp/AUCtotal）。当HbA1c≥6.5%时，餐后高血糖对HbA1c的绝对影响几乎恒定为1%。以美国糖尿病学会（ADA）推荐的正常HbA1c上限5.7%为准，则餐后高血糖对总体高血糖的贡献率（%）=1/（测得的HbA1c值-5.7）×100，基础高血糖的贡献率（%）=100%-餐后高血糖贡献率。结果显示，HbA1c平均为7%、8%、9%和10%时，基础高血糖的贡献依次为23%、57%、70%及77%。由此可知，随着HbA1c的升高，基础高血糖对总体血糖水平的贡献越来越大。

菊池（Kikuchi）等对亚洲人群进行了观察。受试者为66例日本T2DM患者，接受单纯饮食控制、OAD或基础胰岛素治疗，但排除了接受α糖苷酶抑制剂、餐时胰岛素或预混胰岛素等对PPG影响大的药物治疗患者。研究者监测受试者7:30、10:30、11:30、14:30、17:30和20:30共6个时间点的血糖水平，分别计算了空腹高血糖AUC、AUCpp及AUCtotal，并探讨了空腹高血糖和餐后高血糖与总体高血糖的相关性。结果显示，当HbA1c＜8.0%时，餐后高血糖与HbA1c显著正相关，而当HbA1c≥8.0%时，基础高血糖与HbA1c显著正相关，餐后高血糖对HbA1c贡献并未随之增加，两者之间无相关性。

Riddle等研究者于2011年对6项血糖达标治疗设计的随机对照研究进行了荟萃分析，共纳入1699例经饮食控制及OAD治疗血糖控制不佳的T2DM患者，监测受试者7个时间点的血糖水平，计算24小时的基础高血糖和餐后高血糖对总体高血