作者：罗小平1，王天有2
单位：1.华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，2.首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心
世界卫生组织将罕见病规定为患病人数占总人口比例0.65‰～1‰的疾病或病变[1]，又称孤儿病(orphan diseases)。2007年版的国际疾病分类法(ICD–10)将罕见病分为18大类[2]，包括遗传代谢性疾病、血液系统肿瘤、神经系统疾病、感染性疾病、亚急性硬化性脑炎、多发性硬化症、罕见癌症、艾滋病及相关疾病等[3]。国际确认的罕见病有七千多种，约占人类疾病的10%，其中约80%为遗传性疾病，50%～60%在儿童时期发病[2]。针对罕见病进行基础和临床研究，探寻新型治疗干预手段，已成为全球关注的热点。每年2月的最后一天被定为"国际罕见病日"。多数罕见病仍属于"不治之症"，仅有约1%可得到有效治疗，戈谢病就属于幸运的1%。以戈谢病在中国的诊疗现状为切入点，可以管窥我国罕见病研究的发展历程和面临的挑战及未来。
一、我国戈谢病的诊疗现状
戈谢病发病率在不同种族间有很大差异，国内暂无准确的流行病学数据。据估算，中国实际患者数量不超过1 000例。由于该病发病率低、缺乏特异性症状体征、检测技术和诊断手段有限[4]，临床医生对其认知十分不足。据在中文期刊数据库检索的病例分析，我国戈谢病患者的误诊时间平均为5年，最长者达20余年。
国内多数戈谢病患者因经济条件无法接受特异性治疗，究其根本是因为我国尚缺乏对罕见病防治完善的制度性保障。目前全国仅有"6市1省"(上海、沈阳、盘锦、昆明、三明、青岛以及宁夏回族自治区)将戈谢病纳入了当地的大病医保范围和特药救助制度之内，其他患者根本无力承担高额的医疗费用，只能通过非特异性或姑息治疗缓解症状，严重影响患者个人及其家庭的生活质量。
二、我国罕见病研究的发展历程及现状
我国罕见病的研究早已起步，并得到了国家宏观层面和学术界的广泛关注[2]。1986年，国家科技部在"863"计划中首次设立了与罕见病相关的出生缺陷监测和防治研究项目，并在随后的科技计划中继续支持，在遗传代谢、神经、血液肿瘤疾病以及新生儿筛查等领域开展了大量的基础和临床研究并取得丰硕成果。2000年，首个罕见病患者民间组织"中国血友病之家"在北京成立。2006年起全国人大代表和政协委员多次在全国"两会"上提交关于建立罕见病防治法和国家罕见病医疗保障制度等议案和提案。2009年中华慈善总会率先成立罕见病救助公益基金。2011年上海医学会罕见病专科分会正式成立，这是中国第一个以罕见病防治为己任的专科学会，起到了良好的示范作用。2013年北京市医学会和广东省医学会成立了罕见病专科分会，相继还成立了中国罕见病防治联盟、罕见病发展中心等组织。以上专项支持项目、基金、组织机构及学会的成立，标志着政府和社会各界对于罕见病关注的不断提升。但仍存在以下不足：(1)诊断水平低下：30%以上的患者要经5～10位医生的诊治；48.3%的患者被误诊为其他疾病；误诊时间长达5～30年；(2)基础研究薄弱，对于疾病发生机制及遗传学特征研究甚少；(3)药物可及性差：进口药物昂贵，而国内对研发、生产罕见病用药缺少政策支持，制药企业缺乏经济利益的内在驱动力；(4)支付保障机制缺失：现行的国家医保制度没有涵盖罕见病的治疗和用药，患者难以承担；(5)全社会乃至在医疗群体中对罕见病的认知度仍然低下。
三、探索我国罕见病的未来发展之路
我国罕见病未来的发展之路注定漫长而艰辛。结合国内外罕见病研究趋势，需要相关基础和临床学科密切合作，政府与社会广泛支持，医药企业和慈善/患者团体积极参与，才能逐步实现整体水平的全面提升。
1．明确罕见病的定义：
由于种族、人口、地域、医疗和经济发展水平的差异，国际上对于罕见病的标准定义并未统一。部分国家或地区已详细规定了罕见病界定标准、分级制度、认证流程等具体内容。中国尚无罕见病的官方定义。2010年，中华医学会医学遗传学分会和儿科学分会相关专家尝试将中国罕见病定义为患病率低于1/500 000，或新生儿发病率低于1/10 000的疾病，但尚未得到广泛采纳[5]。
罕见病的定义决定了医保覆盖的范围，其界定标准不明确势必影响罕见病流行病学、基础研究、临床治疗、医疗保障等一系列工作的推进。以戈谢病为例，目前我国内地缺乏大规模流行病学资料，仅能借鉴中国台湾省2014年开展的新生儿筛查结果[6]。借鉴美国、日本等对医疗卫生财政支出持审慎态度的国家政策，用静态指标如患病数来界定罕见病，可能更适合我国国情。
2．构建罕见病医疗保障系统：
由于罕见病药物(孤儿药)的固有特性，普通公民个人很难负担治疗费用。世界上多个发达国家已经建立起罕见病药物制度和医疗保障体系。我国尚属于发展中国家，可以参照国际经验并结合我国社会保障、卫生资源配置现状、药品保障供应体系等实际情况构建我国罕见病药物制度和医疗保障体系。应提高药物治疗的可及性，加快国外有效药物的进口审批流程，同时加大对国内自主知识产权药品研发的支持和投入。
3．完善罕见病诊疗体系：
由于罕见病临床症状复杂而缺乏特异性，医务工作者常对疾病认知不足，且诊疗技术的可及性十分有限。因此，提高罕见病认知应从帮助医务工作者规范临床诊断思路开始。80%的罕见病是由于遗传缺陷所致，对其致病基因及所编码蛋白的检测至关重要。事实上，我们每个人都可能携带了罕见病的致病基因，如何通过有限的检测资源覆盖广大的人群是十分现实的问题。新型酶学检测技术的开发(如干血纸片法)和基因检测技术的推广为罕见病的高通量检测和确诊奠定了基础。借鉴国外成功经验，依托部分中心城市的综合医院设立国家或区域性"罕见病诊疗中心"，深入开展罕见病的研究、诊断和防治工作，辐射和引领周边地区，实现医疗资源利用的最大化。
4．重视罕见病的三级预防：
目前大多数遗传性疾病尚无根治方法，必须建立遗传咨询、产前筛查诊断和新生儿筛查三级预防。其中产前诊断是遗传病预防的重点，可有效降低出生缺陷[9]。应加快产前诊断、遗传咨询和新生儿筛查机构的规范建设和专业人员的系统培养，支持相关学科发展。
5．加强罕见病基础研究：
罕见病常具有独特的发病机制，对其研究将为认识人类疾病的发生发展提供重要线索，新型技术(染色体芯片、下一代测序、单细胞测序技术等)为相应工作的开展提供了强有力的工具。应充分利用我国丰富的人口遗传学资源，加强基础与临床学科的合作，开展多中心协同研究，掌握罕见病的遗传学特征和发病机制。
6．发挥学会和社会团体的作用：
罕见病专科学会的成立将使罕见病研究走向协作化和专业化，应支持和鼓励有条件的省级组织成立罕见病专科分会，并为成立全国层面的学术组织创造条件。由于罕见病种类繁多、涉及面广，相关学会应加强协作、协同攻关。通过学会的组织，撰写符合国情、有循证医学证据的罕见病临床指南或专家共识，可有效指导临床实践。相关罕见病研究机构、患者团体、慈善组织等应充分发挥各自的优势，通力合作，才能为罕见病的防治和研究做出最大的贡献。
对于罕见病的关注不应仅仅出于情感上的选择，而是国家和政府对全民健康的理性构建。完善我国罕见病的未来发展之路，保障罕见病患者的生命健康权，需要政府和全社会的共同参与。让我们共同努力，使罕见病研究不因罕见而孤单，不因弱势而忽略，不因困难而退缩，不因昂贵而放弃。
参考文献
[1]SongP, GaoJ, InagakiY, et al. Intractable and rare diseases research in Asia [J]. Biosci Trends, 2012, 6(2): 48–51.
[2]李定国. 罕见病防治：不仅仅是知识和技术 [J]. 诊断学理论与实践, 2014, 13(1):1–3.
[3]马瑞. 浅析中国"孤儿药"问题治理的政策选择 [J]. 管理观察, 2015, (2):31–33.
[4]溶酶体贮积病医疗协作组《中国戈谢病诊治专家共识》编委会. 中国戈谢病诊治专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2011, 91(10):665–668.
[5]马端, 周文浩, 黄国英. 罕见病并不罕见 [J]. 中国循证儿科杂志, 2011, 6(2):83–85.
[6]LiaoHC, ChiangCC, NiuDM, et al. Detecting multiple lysosomal storage diseases by tandem mass spectrometry––a national newborn screening program in Taiwan[J]. Clin Chim Acta, 2014, 431:80–86.
[7]邹丽萍. 罕见病从医务工作者的努力开始让我们的爱不罕见 [J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(11):804–805.
