作者：华大基因首席医官 王威博士
基于母体血浆游离DNA（cfDNA）测序的无创产前检测技术（NIPT），可以准确检测胎儿21三体（唐氏综合征）及其他常见的常染色体非整倍体（18与13 三体）。很多专业团体就NIPT的临床应用，纷纷发表了指导意见。这些团体包括国际产前诊断学会（ISPD）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）、英国皇家妇产科医师学会（ROCG）等。这些早期发表的声明认为NIPT不应作为胎儿非整倍体的诊断技术；尽管当时已有一些研究显示，NIPT在低风险孕妇中也有出色表现，但大部分声明认为这些证据尚不能够充分支持将NIPT作为一项适用于低风险人群的筛查检测。此外，相关专业团体，如美国国家遗传咨询师学会（NSGC）、国际妇产科超声学会（ISUOG）等，先后也就NIPT引起的专业问题发表观点与建议。
基于母体血浆游离DNA（cfDNA）测序的无创产前检测技术（NIPT），可以准确检测胎儿21三体（唐氏综合征）及其他常见的常染色体非整倍体（18与13 三体）。很多专业团体就NIPT的临床应用，纷纷发表了指导意见。这些团体包括国际产前诊断学会（ISPD）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）、英国皇家妇产科医师学会（ROCG）等。这些早期发表的声明认为NIPT不应作为胎儿非整倍体的诊断技术；尽管当时已有一些研究显示，NIPT在低风险孕妇中也有出色表现，但大部分声明认为这些证据尚不能够充分支持将NIPT作为一项适用于低风险人群的筛查检测。此外，相关专业团体，如美国国家遗传咨询师学会（NSGC）、国际妇产科超声学会（ISUOG）等，先后也就NIPT引起的专业问题发表观点与建议。
2015年3月18日，欧洲人类遗传学会（ESHG）联合美国人类遗传学会（ASHG），在ESHG的官方期刊European Journal of Human Genetics（《欧洲人类遗传学杂志》）在表线发表声明，对NIPT的临床实践提出十条建议。4月1日，ESHG/ASHG对此前的声明进行了总结，并再次阐述了这十条建议。
这份ESHG/ASHG联合声明于2014年拟定，先后通过了ESHG和ASHG的审议，代表了双方学会的意见，同时得到了其他地区一些专业团体的认可，包括大洋洲人类遗传学会、大洋洲临床遗传学家协会、英国医学遗传学会、捷克医学遗传学会，以及英国剑桥的PHG基金会。
对基于母血cfDNA的定性/定量分析所进行的非介入性产前检测，声明中统一使用“NIPT”这一称谓，这是一项产前筛查技术。对于产前筛查，声明也有明确的表述，指为孕妇提供的常规医学检测，且孕妇在接受检测时，其生育特定疾病患儿或者有不良妊娠结局的风险未知。我们可以理解产前筛查就是为普通孕妇提供的常规医学检测服务。
这份联合声明主要从伦理学角度，对基于NIPT的产前筛查应用的模式进行了讨论，并就NIPT在临床应用中的定位、适用范围、检测中的额外发现、知情同意与咨询、检测内容与目标、政府角色、筛查模式等内容，分别给出了建议。以下是这十条建议的具体内容，笔者在以下翻译（http://www.genomics.cn/news/show_news?nid=104495）的基础上进行了修改与调整，同时附上浅评以供大家参考。
1.与现有产前筛查检测（如早孕期联合筛查，combined first-trimester screening，cFTS）相比，对于常见的常染色体非整倍体，NIPT检测准确性更高。然而，NIPT的阳性结果不应该作为最终诊断：有多种原因会导致假阳性结果（被测序的DNA包含母源性与胎源性DNA，其中胎源性DNA来源于胎盘以及正在发育的胎儿）。因此，NIPT结果为阳性的孕妇，如考虑妊娠终止，建议先进行诊断（最好是羊膜腔穿刺）以确诊。
笔者注：这一条交待了NIPT的临床定位是一项筛查技术。这一点与我国一致。在我国卫计委2015年初发布的《高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范》（下简称《规范》）中，第二部分（临床服务流程）第六条（检测后的临床咨询及高风险孕妇的后续处理）中指出“对结果为高风险的孕妇，应当建议其进行后续介入性产前诊断；不应当仅根据本检测高风险的结果做终止妊娠的建议和处理”。 声明中提到的cFTS是欧美目前主流的筛查策略，包括在早孕期（11～13+6周）进行二联血清生化指标（PAPP-A与游离β-hCG）检测以及B超测定胎儿颈项部透明层厚度（NT）。我国目前普遍开展的是中孕期（14～20+6周）筛查。另外，不知大家是否注意一个细节？英语中，NIPT结果表述为NIPT positive 或者negative ，一般直译为NIPT结果阳性或者结果阴性。我国将NIPT定位为筛查，其结果用高、低风险表述，如21三体高风险（而不是21三体阳性）。请参见《规定》所附的《临床报告单（参考模板）》。
2.尽管NIPT筛查检测表现出色（如降低需要进行介入性诊断的孕妇比例），但不能因此降低检测前知情同意与咨询的工作标准。对于为孕妇提供有意义的生育选择这一目标，这项工作尤其重要。需要特别关注来自其他语种、文化背景或健康知识不足的女性对信息的需求。
笔者注：这一条强调了检测前知情同意和咨询的重要性。我国《规范》的第二部分《临床服务流程》也对相关工作给出了规范，如第二条《知情同意书签署》以及第六条《检测后的临床咨询及高风险孕妇的后续处理》。相比欧/美的NIPT使用建议，我国《规范》并未就检测前咨询工作提出单独规定。 我国医疗资源紧张，确保每位受检者获得充分的知情和咨询、检测后能否进行有效追踪随访等，对临床工作都是不小的挑战；此外受检孕妇群体也存在语言、文化背景、健康知识差异等情况，从这个角度，开展临床应用试点对于规范新技术的使用有一定意义。医务人员的培训很重要；孕妇课堂也是一个很好的科普教育平台。
3.NIPT检测特定染色体异常时（如21、18及13三体），很难合理避免其他额外发现，例如其他染色体异常或大片段插入/缺失。作为检测前知情的一部分，夫妇双方应该获知检测存在其他发现的可能性以及发现带来的影响。对于额外发现，应有明确的应对政策，同时也应考虑受检者接受这些额外信息的意愿。
4.如将NIPT产前筛查目标疾病扩大至性染色体异常和微缺失，一方面会增加知情同意与咨询工作的难度，并引发伦理学争议；另一方面， NIPT显著降低需要进行介入性检测的数量（对于非整倍体）这一优势也将被削弱，因此，目前尚不推荐扩大NIPT检测适应证。
笔者注：第3、4条都与NIPT的额外发现与适应证有关。无论是全基因组测序还是目标基因组区域测序，在检测非整倍体时，都有可能发现其他异常（如染色体缺失或重复）。这些额外发现很可能涉及非常罕见的疾病，也可能对个体是否健康没有明确的意义。如果血清学早孕期联合筛查结果呈阳性，在随后的产前诊断中也有可能有额外发现，所以这并非NIPT的新问题。之所以需要关注NIPT的额外发现与适应证，主要是因为会影响孕妇是否要进行介入性诊断的决定。我国《规范》明确了适用NIPT目标疾病为常见胎儿非整倍体异常，即21、18与13三体综合征，同时提出了适用人群、慎用人群以及不适用人群的概念。其中，有染色体异常胎儿分娩史，夫妇一方有明确染色体异常的孕妇、胎儿影像学检查怀疑有微缺失微重复综合征或者其他染色体异常可能的，以及各种单基因病的高风险人群，都不宜接受NIPT检测。
5.如果将针对胎儿异常的产前筛查与预防性筛查相结合，可能会传递混杂信息，导致咨询不充分。任何产前筛查检测，其目标应当清晰明确，检测如果包含多项目标不同的内容时，应该尽可能单独列出；如有困难，在提供相关信息时至少应进行概念性的区分。
笔者注：本条主要讨论NIPT与其他产前筛查检测项目之间的关系。针对胎儿的21三体等染色体异常的产前筛查检测，应当与其他目的的产前筛检加以区分，后者包括确保良好妊娠结局以及母婴健康的筛查检测（如乙肝、HIV等感染性的检测、Rh因子及红细胞不规则抗体的检测）。不同于21三体筛查，这类产前筛查目标在于预防，属于公共卫生检测项目。 NIPT本身也可以实现多重目标。例如，除常见的常染色体非整倍外，NIPT还可以鉴定Rh阴性母亲所孕胎儿的Rh血型。类似后者的检测目前通常作为一项单独检测项目，用于妊娠不同阶段。理论上这两项目标（常染色体非整倍以及类似Rh血型分析等）完全可以通过一次检测实现。但是综合考虑下，不同产前筛查检测其目标不同，为避免给孕妇带来混淆，声明建议在提供这些服务时应有所区分。
6.对于将胎儿异常产前筛查列为国家公共卫生项目的国家，政府和公共卫生部门应发挥积极作用，确保将NIPT作为唐氏综合征以及其他常见常染色体非整倍体的二线或一线筛查的临床应用过程中的规范性。这要求将质量控制延伸到NIPT筛查检测的非实验室环节（知情与咨询）、执业人员教育、筛查项目各方面的系统评价、在预算内促进所有孕妇享受平等服务，以及管理体系建设以保障产前筛查领域进一步创新。
笔者注：声明指出，过去几年中，尽管一些新的产前筛查策略（如早孕期联合筛查）也逐步应用于临床，但在NIPT这项新技术临床实践方面，商业检测机构（一般是通过独立医疗从业者来实施这一技术）起了主要推动作用。对于将产前筛查纳入国家公共卫生服务的国家，声明认为公共卫生部门应发挥更加积极主动的作用。 这一条建议也同时阐述了产前筛查体系建设的重要性。目前英国的RAPID计划、荷兰的TRIDENT study都是属于这样的国家性NIPT应用研究项目。声明同时认为，尽管产前筛查属于公共卫生职责，但并不意味着所有费用都需要由公共资金承担，受检者也可以（共同）承担部分费用。
7.NIPT筛查常见染色体非整倍体可以有多种筛查模式，包括作为替代性的一线筛查检测。如何在不同模式中做出抉择，不仅是技术问题与卫生经济学问题；还应该权衡考虑这些模式能否为孕妇提供有意义的生育指导、对孕妇及配偶带来的收益与负担，以及社会可接受的筛查目标与价值等。
笔者注：在过去几年，NIPT检测常见非整倍体，主要用于“高风险”孕妇（高龄、或者cFTS 结果阳性的孕妇）（图1）。最近发表的几项大型研究显示，NITP在低风险孕妇中有同样出色表现。根据这些新进展，声明提出了几种可供选择的筛查模式，包括（1）将NIPT作为现有筛查（早孕期联合）基础上的二级筛查检测，原有筛查切割值不变；（2）将NIPT替代cFTS作为一级筛查；（3）将NIPT作为改良cFTS后（如修改切割值至1:1000）的二级筛查。
我国在《规范》中，也将血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（即唐氏综合征风险值在1/1000到1/270之间、 18 三体综合征风险值在1/1000到1/350）的孕妇纳入适用人群。但同时，将产前筛查高风险（唐氏综合征风险值大于1/270、18 三体综合征风险值大于1/350），预产期年龄≥35 岁的高龄孕妇, 以及有其他直接产前诊断指征的孕妇列为了NIPT慎用人群。
8.为充分评估产前筛查实践，需要对知情选择策略以及促进知情选择的干预方法开展进一步的研究与验证。将（现有筛查策略）转向基于NIPT的产前筛查，可为填补这一知识缺口提供新的机会。
笔者注：这一条再次体现了欧美对知情选择及受检者权益的关注，相关工作本身已是产前筛查实践知识体系的一部分。
9.随着测序技术的发展以及成本不断降低，对于未来产前筛查胎儿异常检测的适用范围，急需开展专业性和社会性讨论。本文从伦理学角度考虑，认为产前筛查应当限于严重的先天性与儿童期疾病，而不宜超越此范围。
笔者注：这一条也涉及NIPT的适用范围，同时倡议就此议题进行专业和社会讨论。
10.除自主生育选择外，产前筛查也将为胎儿治疗带来可能；但也就生育自主权与父母所应承担的职责之间的关系提出了新的问题，需要进行深入积极的伦理学探讨。
笔者注：尊重与自主，有利不伤害、公正等是伦理学的基本原则。这条建议反映了权益和职责间的关系，如何权衡与抉择还需要进行伦理学探讨。尽管这一议题很难有结论，但它提醒我们应当进行多角度思考，并尽可能完善相关的医学实践流程、政策以及法律规范。
参考资料：
Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. Dondorp W, de Wert G, Bombard Y, et al. Eur J Hum Genet. 2015 Mar 18. doi: 10.1038/ejhg.2015.57. [Epub ahead of print] PMID: 25782669
Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. Summary and recommendations. Dondorp W, de Wert G, Bombard Y, et al. Eur J Hum Genet. 2015 Apr 1. doi: 10.1038/ejhg.2015.56. [Epub ahead of print] PMID: 25828867
