北京协和医院 郭树彬
导读：近日，中国医师协会急诊医师分会发布了《2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南》（简称：“指南”），为急诊医师在早期、正确处置急性胰腺炎（AP）患者方面提供了标准化的诊治建议。“指南”于2013年12月刊发在《中国急救医学》杂志上，发表后引起了广泛关注，鉴于此，协和医院郭树彬教授对“指南”相关问题进行了探讨，希望给读者以启示。
相关指南：2013 中国急诊急性胰腺炎临床实践指南
提问：“指南”制定的主要背景情况是什么？
回答： 我国各省市、各级别医院之间急诊医学的发展极不均衡。在同一种疾病治疗上差异极大，缺少急诊医学自己的诊疗标准及规范。
为了缩短治疗上的差异，达到临床诊疗的“均质化“，必须全面提高我国急诊医师在AP临床诊治的水平。
针对急诊科的现状，我们首先根据查新情况，对现有的循证医学证据进行分析，然后结合学界各类专家的实际意见及急诊医学的具体情况，形成了此部实用性较强的实践操作指南。
提问：2012年新亚特兰大标准将急性胰腺炎（AP）分为轻、中、重三类，“指南”也引用了上述方法，新的分类方法对临床有何意义？为何“指南”中治疗部分未采用此分类？
回答：亚特兰大新标准将器官功能衰竭在48h内恢复的、依据旧标准判断属于重度AP的情况定义为中度AP，主要是考虑到该类患者的预后较既往标准中其他重度AP患者更好。但在急诊的临床治疗方面，这两类患者并没有区别，所以“指南”仍按照轻、重度区分AP的治疗。
提问：“指南”为什么强调抗炎在AP治疗中的重要性？
回答：AP的实质是胰酶激活所导致的全身炎症介质反应。以往的很多治疗指南均强调了如何抑制、减少胰酶的产生来治疗胰腺炎，忽视了对已经分泌出来、在机体内产生损害作用的胰酶及激活的炎症反应进行抑制和阻断治疗，而这恰恰是造成胰腺炎患者组织、器官结构及功能损害的的最主要的原因。
“指南”将抗炎治疗列为AP的一项治疗原则，旨在强调AP的综合及精细化治疗，对改善胰腺炎患者的预后有重要意义。
提问：“指南”被评价为实践指南，其与其他组织发表的相关指南最大区别在哪里？
回答：制定“指南”的主要目的是：促进广大急诊医师在首诊接诊胰腺炎患者时，以整体临床思维去考虑，综合、全面、按照诊疗流程完成急诊临床治疗。对于每个治疗流程中的细节给予指导性的意见，利于不同级别的医院急诊科医生进行“均质化”地治疗AP。
此外，“指南”没有将AP作为某一个单独系统疾病考虑，而是将它作为起源于胰腺进而累及全身各脏器系统的疾病来考虑，从评估诊断到综合系统治疗和支持，体现了整体医疗的临床思维及诊疗模式。
其他组织发表的相关指南更多的是从解释说明性的角度，对AP诊断、治疗中的重要内容进行推荐，但没有充分体现诊断流程的系统性。“指南”与其他组织相关指南不能互相替代，是互补的。
提问：2013年4月中华医学会消化病学分会也推出了新的指南，两指南是否重复？
相关指南：2013 中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）
回答：“指南”在制定过程中综合了国际、国内的多个胰腺炎相关指南，同时，聘请了国内知名的消化内科专家作为本指南起草组专家，对消化领域相关内容进行了补充与完善。
与消化病学分会的指南相比，“指南”更侧重于阐述AP患者到急诊室后如何进行管理这一问题，更符合急诊室的实际情况，这也是“指南”的特色所在。“指南”从胰腺炎启动全身系统性损害为切入点，对各个系统、脏器功能进行了综合评估，考虑更全面、更符合临床急诊的思维，与专科的临床思维存在一定的差异。
提问：为什么AP患者要通过CT检查进行影像学诊断？
回答：胰腺属于后腹膜脏器，所处位置较深。肥胖、腹腔胀气、胰腺与周围组织粘连等情况可干扰B超检查，而B超低回声区代表的胰内或胰周水肿、积液、坏死和脂肪往往也不易鉴别，难以评价胰腺的损害以及胰腺周围情况。CT不受腹腔胀气和肥胖等影响，对胰腺及周围组织有很好的显示和分辨能力，并可发现胰腺局部并发症，增强CT扫描能较准确地判断胰腺的坏死、出血及其程度。磁共振成像（MRI）对胰腺形态轻微改变、胰周炎性渗出的变化较CT更为敏感，在区分坏死部分与坏死周围的积液方面，MRI较增强CT更为敏感。
AP病情进展较快，因此要及时进行CT、MRI检查以明确胰腺的病变情况，尽早采取适当的治疗措施以获得良好的预后。
提问：“指南”对“胰腺炎局部并发症”等还是沿用旧的称谓，这是出于什么考虑？
回答：这主要是由于“指南”制定时，2012亚特兰大新标准还没有发表，在以后“指南”修订时会进行更新。
提问：AP危险分层的鉴别诊断方法如何选择？有哪些临床意义？
回答：急诊医学的工作重点是早期识别急诊疾病的危险程度。在胰腺炎的诊断中，除了对疾病的诊断，对胰腺炎的病因、导致的病理生理学损害的鉴别更为重要，尤其是要识别出该疾病是否存在危及生命的情况，正确地对AP患者进行危险分层有助于医生判断治疗和处理该病例的难易程度及风险预后。此外，及早发现并处理AP危险因素，可以改善患者预后，降低医疗风险和降低医疗费用。
提问：乌司他丁为什么能有效治疗急性胰腺炎？该如何使用？
回答：AP的病因是是胰酶的不适时激活造成胰实质及邻近组织的自身消化，进而激发炎症介质反应而累及全身器官及系统。胰腺炎导致的病理学变化主要是由炎症反应造成的。故在治疗上，在原有抑制胰酶分泌等一系列基本的治疗措施外，最重要的是对已经产生的炎症反应以及炎症反应的顶端进行控制，包括抑制胰酶的活性以及防止炎症的进一步损害。
乌司他丁具有抑酶、抗炎的作用，可以减轻胰酶直接造成的病理损害以及由此启动的继发炎症介质反应和损害，符合AP的治疗需求。因此，“指南”将其列为AP的治疗药物。
AP一旦诊断明确，宜早期足量应用乌司他丁。轻度胰腺炎的推荐剂量是10万IU/次tid，静脉滴注；重度胰腺炎推荐剂量是20万IU/次tid，静脉滴注。乌司他丁用量可根据年龄、症状适当增减。
提问：按照病因将AP区分为胆源性和非胆源性的临床意义是什么？
回答：在我国，胆源性AP，占AP年发患者数的50%以上。胆源性和非胆源性AP在病因上是不同的，因此在治疗原则及治疗方式上也有所不同。前者更倾向于手术、介入治疗，后者更倾向于保守治疗。胆源性急性胰腺炎可区分为胆道梗阻性胰腺炎和无胆道梗阻性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应尽早手术或介入治疗解除梗阻，无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做外科处理。对于非胆源性重症急性胰腺炎，以对症支持治疗为主，已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗。
提问：急性胰腺炎（AP）患者如何安排进食时间？
回答：AP发作的初期，患者需要禁食以减轻对胰腺外分泌的刺激。禁食是治疗AP最重要的措施。具体禁食时间的长短一定要个体化处理。一般情况下，AP患者要等到腹痛消失、血淀粉酶和尿淀粉酶完全恢复正常时，才能开始进食流食。可临床上我们发现，许多患者的症状和体征均已消失，但他们的血淀粉酶和尿淀粉酶仍高于正常值，甚至需要几个月才能恢复正常。对于此类患者，可在进食流食的同时，密切观察病情的变化，如有不适随时就诊。此外，上消化道功能的恢复对判断AP患者是否可以进食非常重要。上消化道功能恢复指：不能有上消化道蠕动减慢或者上消化道高压。如果AP患者肠道功能未恢复、消化液机能下降，则不能正常消化食物及正常排便，因此，依旧不适合进食。总之，对AP患者而言，没有一个具体的进食时间表，需要根据实际情况进行个体化处理。
营养支持是急性胰腺炎重要的治疗措施，有荟萃分析结果显示，适时的肠内营养治疗可显著减少感染并发症的风险。AP早期不考虑胃肠外营养治疗，在病情稳定后，应尽早开始肠内营养支持，以空肠连续输注为宜。如无法在一周内进行胃肠营养支持，应考虑开始胃肠外营养。
急性重症胰腺炎（SAP）患者的营养支持需在血液动力学稳定后尽早开始，要充分考虑到受损器官的耐受能力，并保持胰腺休息。根据患者具体情况个体化调整热量供给。对于SAP，推荐有条件的医院常规留置空肠营养管，在肠道通畅、病情缓解后尽早开始空肠营养。此外，从早期给予消化型营养液逐步过渡到整蛋白及含纤维要素饮食的开始时间至关重要，必须对患者全面情况进行综合分析后，在条件许可之下再逐步开始进食。
提问：脏器功能衰竭的判断标准是什么？
回答：异常激活的胰酶在造成胰腺本身损伤的同时，可引起过度炎症反应，导致全身各器官系统的功能障碍。AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是SAP常见的器官功能衰竭并发症，其他并发症还包括休克、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性脑病、胃肠功能衰竭、代谢衰竭等。
“指南”通过“器官/系统功能评估表”对器官功能进行评估，并将其他指南中采用的Marshall评分和改良Marshall评分列于本指南的附录中，以供急诊医生参考应用。
提问：早期如何识别SAP？
回答：SAP病死率较高，早期识别、诊断SAP并及时处理，有助于降低其死亡率。具备AP的临床表现和生物化学改变，并伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心脑血管和肾功能衰竭，可累及一个或多个器官）者可诊断为SAP。通过AP的临床表现、影像学检查、实验室多项指标检测以及疾病评分系统可有助于及时、正确判断疾病的严重程度。
具备以下条件中的2个条件即可诊断为AP：①具有AP特征性或非特征性腹痛；②血清淀粉酶活性增高≥3倍正常值上限；③AP特征性的影像学，强调CT/磁共振成像（MRI）表现。当患者在临床诊断为AP时，就应及时判断是否为SAP。
AP在病理分型上可分为水肿型和出血坏死型。通常将水肿型等同于轻症，出血坏死型等同于重症AP。可通过影像学辅助检查进行鉴别，宜采用CT、MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）进行早期识别。
SAP有多种诊断标准，“指南”指出，当患者存在以下5项中任1项时即可诊断为SAP（修改自亚特兰大标准）。①器官衰竭（器官功能评估）和（或）局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿；②Ranson评分≥3分；③APACHE-Ⅱ评分≥8分；④CT严重指数，即BalthazarCT分级系统（CTSI）≥Ⅱ级；⑤AP严重程度床边指数（BISAP评分）≥3分。Ranson评分、APACHE-II评分、Balthazar CT分级系统、BISAP评分列于“指南”的附录中，以供急诊医生参考应用。
AP患者如果有下列情况，应高度警惕SAP的可能。①早期是否有休克发生，发生休克是诊断胰腺坏死的依据。②发热、腹痛与病情不成正比：多数患者腹痛剧烈，有的无腹痛，对后者尤应注意。③注意器官损害的情况，如肺-胸膜病变、胰性脑病、心脏血管的损害、消化系统的损害、对血液系统的影响等，其中表现为紫癜的皮肤损害出现于脐周或腰背部是SAP的主要特征之一。④当发生腹胀或肠鸣音减弱甚至消失时，表示存在不同程度的麻痹性肠梗阻，提示出血坏死性胰腺炎的腹膜炎症状。⑤重视化验及辅助检查结果：末梢血白细胞的升高与病情程度成正比；住院患者红细胞压积>44%，提示胰腺坏死；C反应蛋白提示疾病严重程度；血清钙水平提示疾病严重程度，若起病两天后血清钙开始下降，重症患者血清钙水平<1.75mmol/L（7mg/dl）提示病情严重，预后不良。
编辑：范伟伟
