首都医科大学肺癌中心主任支修益教授、第四军医大学附属西京医院检验科主任郝晓柯教授、本次论坛主席丛玉隆教授分别进行《肺癌诊断分类与实验室诊断进展》、《实验室自动化与流程管理》、《检验医学发展引发IVD创新思考》主题报告，中华医学会杂志社副社长袁桂清先生主持大会报告上半场。
（一）检验是被肺癌“遗忘的角落”吗？
支教授刚刚结束日内瓦的欧洲肺癌会议，出席会议的专家形成共识：外科、内科、病理科都存在单打独斗的问题，无法进行整合。目前相关学科的合作在理论上相当丰富，但在临床工作中存在很多冲突，在临床治疗中沟通与合作非常少。临床工作无法离开检验，检验科在肿瘤治疗中是一个“被爱情遗忘的角落”，因此希望与与会代表共同分享肺癌诊断方面如何与检验科搭建交流平台。支教授的报告包括肺癌的流行病学概况、肺癌的临床诊断分类、血清肿瘤标志物在肺癌诊疗中的医学价值、总结等四个方面。首先，从整体、全局出发——概述全球与中国的癌症流行趋势，到部分、局部——概述全球与中国的肺癌流行趋势，特别说明中国的趋势。肺癌是目前对人类健康危害性最大的恶性肿瘤之一，吸烟/二手烟、大气污染、室内装潢、厨房油烟、性格因素、职业因素等是造成肺癌的主要原因，中国每年新增肺癌73万例，肺癌占新发癌症的23%，男性和女性中死亡率第一的恶性疾病，每年约66万人死于肺癌。中国在过去的30年中，肺癌死亡率上升了465%，肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因。其次，在肺癌的诊断分类中，不同的组织学分类的治疗方案不同，但患者诊断时多处于肺癌晚期，错失最佳治疗时机，因此肺癌的早期诊断非常重要。但肺癌早期诊断面临很多挑战，如肺部疑似肿块和肺部结节需要与肺癌进行鉴别诊断，如何更早的发现SCLC，NSCLC和SCLC通常通过活检得到确诊，但并非所有的患者均可进行活检，痰细胞学检查，明确诊断才能选择合适的治疗方案等，且早期诊断的检验诊断敏感性依赖于标本采集的方式及肿瘤部位。再次，血清肿瘤标志物是肺癌辅助诊断和管理的有效手段，新型肿瘤标志物进一步提高了诊断的敏感性。如，单指标中，ProGRP在SCLC敏感性最高，CYFRA21-1在NSCLC敏感性最高，ProGRP在 SCLC 中的表达明显高于其他癌症。同时，联合检测可提高鉴别诊断价值，联合检测进行鉴别诊断时，SCLC运用：ProGRP/NES/SCC,（因为SCC在SCLC中低表达以用来确定该患者不是SCLC患者)，而NSCLC运用：ProGRP/NSE/SCC/CEA/CYFRA211/CA125一起检测。ProGRP还可用于SCLC与肺良性疾病的鉴别诊断，其在良性肺部疾病与SCLC中的水平分布存在显著差异。在疗效预测中，ProGRP与NSE水平的改变与治疗的疗效呈正相关，可通过ProGRP和NSE水平的改变提前反映治疗的疗效，并早期发现疾病的复发。基于血清学标志物联合检测可提高肺癌诊断的敏感性和特异性的临床价值，在国家卫计委组织专家修订《原发性肺癌诊疗规范》时，更是加入来自检验医学的专家学者，对《规范》中的检验医学内容进行补充及完善，补充内容包括辅助诊断、疗效监测、随访。肺癌标志物在辅助诊断和鉴别诊断中有着非常重要的意义，特别是对于新收病人的管理，进行肺癌联合检测，结合影像学及病理学结果进行更全面分析，提高诊断的准确性和敏感性。同时，对于肺癌肿瘤标志物结果的正确解读是非常重要的，能够帮助临床更好地对肺癌的确诊和分型提供依据。如果进行肺癌套餐的联合检测，能够最大程度的提高肺癌的检出率和准确率，尤其是在SCLC和NSCLC的鉴别诊断中。按组织学不同选择敏感的肿瘤标志物，CEA（癌胚抗原）、CYFRA21-1（细胞角蛋白19的可溶性片段）、SCC（鳞状细胞癌抗原）、NSE（神经元特异性烯醇化酶）和ProGRP（胃泌素释放肽前体）。其中，CEA主要应用于腺癌和大细胞癌，CYERA21-1主要用于腺癌和鳞癌，SCCA主要用于鳞癌，NSE和ProGRP都是用于SCLC的特异性标志物。肿瘤标志物有助于评价手术、放疗、化疗和生物治疗手段是否有效。为确定何种TM适用于对该患者的监测，应在治疗前寻找明确升高的TM作为监测指标。而此时，就可以通过与术前TM的比对进行评估。肿瘤标志物的应用改善了肺癌的管理，肺癌组织类型的鉴别诊断，合适治疗方案的更快决策，肺癌患者治疗的监测、确定治疗方案是否有效、是否需要及时更换治疗方案，早期发现肿瘤的复发和转移，降低患者死亡率、减少医疗费用。最后，支教授总结说，肺癌诊疗需要跨学科的共同合作，肺癌的早期诊断和正确分型有着重要的意义，血清标志物联合应用在肺癌的辅助诊断、疗效监测、预后随访中提供更多的医学价值。支教授从肺癌的流行病学、病因学、组织病理学、临床诊断分类，特别是肿瘤标志物的筛查，进行系统论述。
（二）实验室自动化的“热情”与“冷静”
西京医院作为国内第一批应用流水线的医院，近十年的发展累积了收益、经验和教训，面对国内自动化的“热”，郝教授在《实验室自动化与流程管理》分享自己的观点。目前每家医院都面临巨大的挑战，一方面，随着生活水平的提高，患者对检验的准确性及时效性要求不断增高。另一方面，医院持续降低成本。流程优化是帮助实现自动化最大效益的良好手段，但仅仅依靠流水线是难以帮助实验室持续发展的。一个理想的自动化实验室应由实验室的工作人员结合实际工作流程进行设计，既能满足工作需要，短期内不过度增加实验室的运营成本，首先优化流程，在自动化流程；然后检视启动自动化能力的条件；最后科学规划，少走弯路。对于大型医院的检验科而言，单位时间内处理大量的样本能力是不能逃避的现实。因此，高速可靠的生化分析仪无疑是不应该忽视要素。因此，在选择样本自动化处理与分析仪连接，首先应该选择与生化分析仪连接。西京医院检验科经过2006年、2008年、2010年、2013年四次建设，在流程管理中重要的工作是发现问题，临检室改造前面临的问题是实验室血液、尿液单机多，每人操作一台仪器；人员分配不合理，都操作仪器，缺乏镜检人员；复检规则制定了，但人为执行可控性差；依靠人工审核判断规则，无法做到统一。以血常规、尿液常规检测为例，在复检率分析中，分别运用国际标准、实验室先用标准和实际复检率进行分析，通过三者的差距发现漏检风险；对病房、门诊、急诊、体检复检率进行比较，发现哪类标本的附件更重视，哪类标本漏检风险高；对不同仪器复检率进行比较，发现不同仪器、检测流程的复检率执行情况差异。在流程诊断中，检测速度存在仪器不足，单机TAT长的问题，复检率低的单机偏低，人员差异性较大。面对这些问题，可增加仪器来改善检测速度，单机升级为流水线，以软件管理和提升复检率，用软件来管理人，持续、针对性的培训，提高镜检水平。四次建设说明实现实验室自动化，一定要在科室检验工作流程改造的基础上进行，并且在工作中不断发现问题，进行流程优化，使自动化发挥最大效益。实验室自动化不是一次就可以完成的，应该分布进行，不断完善。对比检验科的典型样品流程与自动化流程，如检验科免疫组，标本的离心、开盖、分注和贴标签等前处理约占检测工作量的60%，易造成的错误率占79%。实现自动化后，减少差错率，如分类或常规错误、分注错误、标记错误、生物安全相关事故等减少80%以上。检验科的自动化可改善流程、提高表现、服务临床、增加效益、实现生物安全。随着自动化的实现，问题也随之而来。自动化流水线的真正效益在哪儿？实现了预期效果，但耗材、设备维修成本增加，随着时间的流逝设备故障率增加。是否每个医院都适合使用全自动流水线？这是一个热点问题，检验科是否必须大而全？ 临床实验室自动化流水线的应用给实验室的管理、流程再造、甚至管理理念都带来很大的挑战，流水线的应用要考虑医院的实际情况，是否具备能力，是否需要，不能盲目跟风。
（三）检验医学发展引发IVD创新
中国医学装备协会临检装备技术专业委员会顾问沈霞教授主持了丛玉隆教授的大会发言。丛教授在《检验医学发展引发IVD创新思考》指出检验医学的发展为IVD带来创业机遇，检测系统在临床应用和产品研发中存在的问题，POCT广泛应用为IVD发展开辟了新领域，个性化医疗理念为分子诊断提供了新空间，适宜技术的推广向企业发展提出了新课题。检测系统是一个或多个测量仪器并经常包括试剂和供应物的其他仪器的组合，经过组合可对特定区间的特定量给出测量量值。一个完整的检测系统包括、检测仪器、检测方法、检测试剂、校准物、测量不确定度、参考范围、检验人员素质、危机报告值（必要时）。POCT广泛应用为IVD发展开辟了新领域，包括POCT与疾病控制、与健康管理、与食品安全、与检验检疫、与应急医学及灾难救援、与环境监测、与法医鉴定、与军事医学、与药物滥用等，但POCT在应用中存在一定的问题，与自动化大型仪器检测方法的优与劣、与自动化大型仪器相比检测的应用范围、POCT方法准确性的评价、POCT质量管理的理解和评价等。他还指出21世纪是个体化医疗的时代。分子诊断是个体化医疗的基石，不仅用于指导临床用药方案的选择、筛选靶向药物适用者，还可以预测风险、判断预后、术后监测复发。个体化医疗得以实施的检验技术：如生物芯片、荧光定量PCR、原位杂交和新一代测序技术等，均为个体化医疗提供了可靠的实验室检测信息，是个体化医疗最根本条件之一。分子诊断目前已经成为检验医学未来十年一个十分重要的发展方向，如何更好地应用个体化医疗检测适宜技术，研发更为实用的个体化检验适宜技术，已成为推动个体化医疗实际应用的关键和热点话题。应用适宜检验技术是检验医学、临床医学、卫生经济学的发展趋势。检验适宜技术是根据患者诊治的需求和医院学科建设的需要，选择的检验技术和项目，其要满足疾病诊断标准的基本要求；要考虑消费者的权益，在能满足对靶体检验目的临床效果的候选方法中，选择试验成本和收费是最低的；要考虑收费问题。
摘自定向点金《临床实验室》杂志2014年第四期
作者：袭莎
