作者：广东省人民医院 陆骊工
经导管动脉化疗栓塞术（TACE）已成为肝癌治疗的一种主要手段，但由于肝癌的复发和转移率很高，使得其治疗效果有限。所以对肝癌复发和转移的早期检测以及肿瘤进展状态的评估，就显得尤为重要。而传统的临床参数如肿瘤形态学、组织病理学特征以及肿瘤分期系统等所能提供的信息有限，并不能进行治疗时实时监测。
近年来，在肿瘤转移的过程中的循环肿瘤细胞（CTCs）的作用引起了广泛关注。CTCs指的是癌细胞脱离原发病灶并进入体循环。CTCs中的上皮 - 间质转化（EMT）指的是粘附上皮细胞迁移至间质状态。对人类癌细胞系和小鼠模型的研究表明，异常活化的EMT在肿瘤转移过程中起重要作用。CTCs可以通过收集患者外周静脉血分离得到，并可以作为追踪患者病情发展的指标，成为“体液活检”对象。它们独特的分子生物学特性可为检测患者肿瘤复发、转移和肿瘤发展状态提供更多的信息。所以，CTCs检测研究联合TACE对肝癌患者来说是一种非常值得关注的治疗方案。
CTCs 的分型
多项研究表明CTCs以不同的形态存在于外周血中。CTCs可单独或聚合形成循环肿瘤微栓子（ CTM ） 。当CTCs散布到血液中时，上皮细胞会移行到间质状态。因此，CTCs形成了不同的类别，包括上皮表型，间质型和混合（上皮/间质）型。值得关注的是，越来越多的研究结果发现，间质型的CTC的存在能更准确地预测肿瘤预后不良的情况，而且EMT具有促进原发性肝癌细胞血行传播的作用。
CTCs 的分析
1.全基因组分析
通过使用激光捕获显微切割法分离得到的CTCs可用于全基因组测序。这使得单个肿瘤细胞或几个肿瘤细胞中去的的微量DNA被放大，并且基因组测序可以更进一步用于揭示细胞集落和细胞进化的差异之间的关系。此外，已有研究表明CTCs的全基因组分析可以作为疗效评价手段，进行预后预测进而指导个体化治疗。
2.CTCs的基因突变分析
分离所得的CTCs可用于检测肿瘤细胞基因突变情况。大量临床研究证实，在同一患者外周血中发现CTCs大多数在其原发肿瘤病灶和转移病灶中亦被发现。
3.CTCs的荧光原位杂交（FISH）分析
来自外周血的CTCs可用于FISH检测。多项研究表明：以CTCs为样本进行FISH检测的结果与肿瘤组织样本检测结果具有高度的一致性。人表皮生长因子受体2 （HER2 ）基因扩增，间变性淋巴瘤激酶（ ALK）基因重排，表皮生长因子受体（EGFR）的基因扩增，和拓扑异构酶2 -α（ TOP2A ）基因扩增的FISH检测分析可以被用来预测抗肿瘤药物、靶向药物的疗效，为临床方案的制定提供摘要依据。
4.CTCs的培养分析
获得的CTCs可用于细胞培养，可供进一步培养出肿瘤干细胞（Cancer Stem Cells ，CSCs）。肿瘤干细胞是肿瘤复发和形成转移灶的根源，已有大量的研究表明在乳腺癌、肺癌、肝癌等肿瘤中存在具有干细胞特征的CTCs。有研究表明具有肿瘤干细胞特性的CTCs与肿瘤患者治疗的耐药性、术后复发风险及生存期存在显著关联。
CTCs的临床应用
1.动态检测肿瘤状态
目前最常用的肿瘤状态评价方法是影像学检查如超声、CT、MRI、PET等。然而即使是敏感度最高的PET，也无法检测到直径小于2mm的瘤灶，所以影像学检查并不能在肿瘤发生复发和转移的最早期给予有意义的提示，而帮患者获得最大化生存获益。肿瘤复发、转移的根本原因其实就是CTCs。CTCs通过原位生成或血运转移到新的适合生长的位置后，通过侵袭、血管重建等一系列过程最终发展为复发灶或转移灶。所以对于患者的肿瘤复发、转移，CTCs的数量变化相比影像学改变要早得多。相比之下CTCs表达量测定可以比影像学检查提前2-6个月检测得到肿瘤进展，因此这对患者肿瘤的复发和转移防治是极为重要的。
2.治疗效果的评估
一般来讲，肿瘤患者每个疗程治疗结束后都要通过影像学评估治疗效果。如果显示疾病进展，那么就提示医生应该加强药物剂量或者改变治疗方法。但是传统上患者接受完治疗后一般需要1-2个月才进行影像学评估，这无疑对医生及时了解患者疗效是不利的。而CTCs可以相比影像学检查更早的对患者疗效进行评估，使医生更及时的了解患者疗效及病情，并以此及时对治疗方案进行调整，使患者获得更大的生存获益。
3.实时个体化的肿瘤治疗
目前医学逐渐向个体化医疗发展，根据不同患者的基因表型、病史、肿瘤生长情况、药物反应及耐受情况来制定个体化的治疗方案。而CTCs是根据每位患者的情况在特定时间测定的患者肿瘤指标，它能够反应肿瘤的生长、转移情况。所以结合患者CTCs的相关信息来制定个性化治疗方案是十分有意义的，由此可以使患者得到更优的治疗计划。
过去的几年里，CTCs在肿瘤复发和转移过程中的作用受到了广泛的关注和研究。大量的研究发现CTCs计数可准确的预测肿瘤的复发和转移风险。因此，消除CTCs很有可能可以阻止肿瘤的复发和转移。由于CTC检测只需抽取5-10mL的血液，没有任何辐射等副作用，可以根据需要随时进行CTC检测，真正达到实时监测肿瘤动态的目的，为患者争取宝贵的治疗时间，将肿瘤扼杀在转移复发的萌芽阶段 。而肝癌的介入治疗以其微创的特点，很有可能在治疗过程中减少CTCs的释放。因此将肝癌的介入治疗和CTCs检测结合起来应用于肝癌的诊治将会有很好的应用前景。
