作者：河北省遵化市人民医院心内科主任 李臻
急性高危胸痛主要包括急性心肌梗死、肺血栓栓塞症、主动脉夹层。这三种疾病均与血栓形成有关。急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化脂质斑块破裂后，激活血小板聚集形成血栓堵塞血管，导致所供血的心肌坏死，血栓体积多较小。肺血栓栓塞症多为下肢深静脉血栓脱落随血流到达肺循环，堵塞相应的肺动脉，同时激活神经-体液机制造成栓塞性水肿、出血、坏死。而主动脉夹层多因高血压引起主动脉中层变性，主动脉内膜和中层间血液积聚，形成大量血栓。
研究发现，主动脉夹层发生时D-二聚体水平最高，其次为肺血栓栓塞组，而急性心肌梗死组最低。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，可反映体内纤维蛋白活性和凝血功能，只有血栓中的纤维蛋白降解才能形成D-二聚体。它是体内血栓降解的特异性产物。因此D-二聚体在急性高危胸痛鉴别中有重要价值。它虽然特异性差，但是能对高危胸痛诊断提供重要的线索。
临床上，如患者突发剧烈胸痛，呈撕裂样，一开始即达高峰，疼痛沿血管撕裂方向转移，持续时间长，应用吗啡、硝酸甘油等止痛效果差，心电图正常，D-二聚体明显升高，则首先应考虑主动脉夹层，行主动脉增强CT即可确诊。
肺血栓栓塞症患者多有长期卧床、骨折、手术、创伤、肿瘤等高危因素。呼吸困难症状比较明显，也可以出现胸痛，大都为胸膜样胸痛，且疼痛多不剧烈。D-二聚体也可升高，但一般升高水平不如主动脉夹层，只有极个别患者的D-二聚体水平明显升高。查肺动脉增强CT即可确诊。
急性心肌梗死患者也可出现剧烈胸痛，呈濒死感，但多逐渐达到高峰，疼痛部位、放射部位相对固定，疼痛部位相对局限。D-二聚体大多稍有升高或正常，根据心电图、心肌酶动态演变，且应用吗啡、硝酸甘油大都有效，基本就可以确诊。
最难诊断的是急性心肌梗死与主动脉夹层合并存在。由于主动脉夹层与急性心肌梗死危险因素相似，且均可出现剧烈胸痛症状，导致病情更加复杂，诊断也更加困难。由于两者在治疗方法上有矛盾，一旦误诊误治，后果不堪设想。如果根据患者临床表现、心电图、心肌损伤标志物已经诊断为急性心肌梗死，但D-二聚体明显升高，一定要做主动脉增强CT排除主动脉夹层，因为很可能是A型夹层累及冠脉导致急性心肌梗死，大多累及右冠脉导致急性下壁心肌梗死。
