作者：胡扬 邱璐璐 王兰 张波 梅丹
患者女，17岁，因发热1个月余，于2013年5月21日入住北京协和医院。患者1个月余前无明显诱因出现发热，午后为著，发病时最高体温达39.2℃，伴有畏寒、头痛，就诊于外院，给予退热、抗病毒、抗菌等治疗无效。
5月16日患者曾就诊于另一医院感染科，诊断为感染性心内膜炎：给予头孢美唑钠（2g，3次/d)和阿米卡星（0.4 g，1次/d）静脉滴注，用药至本次入院，体温较前下降，最高体温为37.7℃。患者有先天性室间隔缺损、主动脉右冠状瓣脱垂，曾行室间隔缺损修补和主动脉瓣成形术。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物及药物过敏史，个人史及家族史无特殊记录。
入院体格检查：体温37.1℃，脉搏72 次/min，呼吸18次／min，血压110/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6杂音。余未见异常。
用药第6天实验室检查：外周血白细胞计数23.4×10^9/L，中性粒细胞0. 92，中性粒细胞绝对值21.6×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数200×10^9/L。2次血培养检出苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌。超声心动图示主动脉瓣可疑赘生物。
入院诊断：感染性心内膜炎。入院后继续静脉滴注头孢美唑钠（拟定疗程6周）和阿米卡星（拟定疗程2周），剂量同前。患者体温波动于36.0℃~37.1℃。
用药第13天复查血常规，白细胞计数6.6×10^9/L，中性粒细胞0.70，中性粒细胞绝对值4.6×10^9/L。用药2周时，停用阿米卡星，继续静脉滴注头孢美唑钠用药第17天复查血常规，白细胞计数5.6×10^9/L，中性粒细胞0.73，中性粒细胞绝对值4.1×10^9/L用药第28天复查血常规，白细胞计数2.6×10^9/L，中性粒细胞0. 37，中性粒细胞绝对值1.0×10^9/L。
因白细胞和粒细胞计数下降，行骨髓涂片检查，结果示EB病毒DNA和巨细胞病薄DNA均阴性，考虑门细胞和粒细胞减少系头孢美唑钠所致不良反应，遂停用该药，更换为万古霉素粉针0.5 g，1次/8 h静脉滴注。更换药物后第7天复查血常规，白细胞计数6.1×10^9/L，中性粒细胞0.60，中性粒细胞绝对值3.7×10^9/L。
患者于7月4日出院，出院时患者体温正常，生命体征平稳二出院后1周复诊，一般情况可无发热等不适，主动脉瓣听诊区仍可闻及2/6双期杂音，血常规、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均正常。
讨论
本例患者入院时外周血白细胞和中性粒细胞计数均明显增高。入院后接续入院前6d开始的治疗方案，继续给予头孢美唑钠和阿米卡星静脉滴注，用药14 d后停用阿米卡星。继续静脉滴注头孢美唑钠14 d，白细胞和中性粒细胞计数明显下降。
骨髓涂片检查排除病毒感染。停用头孢美唑钠，更换为万古霉素继续抗感染治疗，7d后白细胞和中性粒细胞计数恢复正常。考虑患者白细胞和中性粒细胞减少为头孢美唑钠所致。
头孢美唑系第2代头霉素类半合成抗生素，通过抑制增殖期细菌细胞壁的合成而发挥杀菌作用，对B内酰胺酶耐受性高。抗菌谱包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，对葡萄球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、脆弱拟杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌等有良好的抗菌作用。
已有该药致白细胞、粒细胞减少的报道。Saito收集1980至1988年日本使用头孢美唑治疗的118 318例患者的资料进行分析，结果显示有125例患者使用头孢美唑钠后出现白细胞和粒细胞减少，发生率为0.1%。
顾掌生等报道使用头孢美唑治疗的488例呼吸道感染患儿中有1例用药3d后白细胞汁数开始降低，停药并更换其他抗生素后白细胞计数恢复正常。彭风英等报道144例呼吸道感染患者静脉滴注头孢美唑钠2.0g、1次/12 h共5～12 d，1例患者出现白细胞及红细胞减少——头孢美唑致白细胞和中性粒细胞减少的机制尚不明确，可能与免疫反应致白细胞破坏有关。
本例提示对应用头孢美唑钠的患者应进行血常规监测如果出现异常，应立即停药，更换其他抗菌药物，必要时可采用升白细胞等对症治疗。
