流行病学—全球概况

作者：Barry Marshall教授, 诺贝尔奖获得者, 幽门螺杆菌研究实验室,西澳大利亚大学, Perth, 澳大利亚

1 介绍

直接进行发展中国家和发达国家中消化性溃疡的流行病学比较是复杂的，因为消化性溃疡可能无症状，而且诊断方法的可用性和可及性之间的差异也很大。

在发展中国家，Hp感染是一个公共卫生问题。高感染率意味着需要公共卫生措施的介入。对人群接种治疗性疫苗可能是能够显著降低全球感染率和发病率的唯一方法。考虑到资源的问题，短期的措施是对那些有发生消化性溃疡和胃癌风险的患者以及有严重消化不良症状的患者进行检测和治疗。

流行病学—全球概况

总体感染率在发展中国家较高，而在发达国家较低。在国家内部，富裕城市人口和贫穷农村人口的Hp感染率可能也存在类似的巨大差异。形成差异的首要原因包括人群之间的社会经济状况的差异。Hp主要通过口－口或者粪－口途径传染。缺乏必要的卫生设施、安全饮用水和基本卫生条件以及不良的饮食和过于拥挤的环境均会影响总感染率。
·全球HP感染率超过50%。

·在国家内部和国家之间Hp感染率都有显著的差异。

·总体而言，Hp血清阳性率随着年龄增长而增加，这反映了一种整体现象。

·发展中国家年轻人中Hp患病率明显高于发达国家。

2 幽门螺杆菌感染的诊断

Hp感染的检测包括经内镜和非内镜的方法。使用的技术可能是直接的（培养，显微镜检查）或间接的（使用尿素酶，粪便抗原或抗体反应）。

对检查方法的选择很大程度上取决于检查的可及性和成本，以及检查是用于确诊感染还是明确细菌已被根除。其他重要的因素包括：临床情况，人群的患病率，感染的预测概率，不同的检测方法，以及其他可能影响检测结果的因素，比如使用制酸剂和抗生素。

血清学检测的准确性低于呼气试验和粪便抗原检测，特别是在Hp患病率低的地区。由于它的阳性预测值很低，所以在西方国家存在这样的担心，即对血清学检测阳性的患者进行抗生素治疗可能是不必要的。但是，这种传统的观点在Hp患病率高的国家是不适用的。在患病率低的地区，血清学检测的作用较小，所以阴性检测结果的意义大于阳性检测。在患病率高的地区，血清学检测结果阳性可被认为是感染。

明确和排除Hp感染需要有一个严格的过程。

· 在发达国家:
— 在年轻的消化不良患者中检测-和-治疗策略的应用正在减少。
— 当Hp患病率低于20%的时候，通常选择的一线疗法是立刻使用制
酸药物（质子泵抑制剂，PPI）。
— 对于五十岁及以上的患者，合理的治疗是先进行内镜检查排除
恶性肿瘤，如果未发现肿瘤，需要检测是否存在Hp感染。
— 在胃癌高风险的国家中，应对年轻患者进行Hp感染检测。
· 在溃疡和胃癌发病率均较高的发展中国家，经验性的检测和治
疗策略或先进行内镜检查比直接开始就使用PPI更为合理。

3 幽门螺杆菌感染的治疗

根除Hp的目的是治疗消化性溃疡和降低胃癌发生的风险。当胃癌造成的医疗负担正在加重——这主要是在发展中国家，因为寿命的延长——根除Hp能潜在降低胃癌发生风险。

目前尚不清楚根除Hp是通过阻断感染自然病程中的哪一阶段来预防胃癌发生的。很可能存在这样一个临界点，在此之前成功的根除治疗可以预防未来胃癌的发生。粘膜癌前病灶的出现可能就是临界点。一旦癌前病灶出现，Hp根除可能无法再有效地预防胃癌的发生。因为大多数患者在出生后就感染了Hp，这些患者可能在
早年就出现了癌前病灶，所以需要在世界的不同地区收集更好的信息，以选择最佳的介入治疗时机。

·目前没有疫苗可供使用，因为尚不清楚Hp感染的确切来源，因此，无法推荐预防感染的途径。
·但是，总体而言，做到以下几点是明智的：采用良好的公共卫生措施，彻底地洗手，食用经过适当加工的食物，饮用安全、干净的水。
·有腹部症状需要进行全面检查的儿科患者应该转诊至专业医生处评估。
·Hp 根除不会导致胃食管反流病 (GERD)。

选择根除方案

在选择某种治疗方案时需要考虑下列因素；这些因素可能因大陆、国家和地区的不同而不同。在高患病率地区Hp感染的治疗应该和低患病地区相似。

依从性

因为需要同时服用3或4种药物，每日2-4次，共14天，而且可能会发生不适感、恶心和腹泻等副作用，所以治疗中需要患者有良好的依从性。

一线治疗方案

· 三联疗法. PPI + 2种抗生素: 阿莫西林和克拉霉素, 或甲硝唑和克拉霉素。
— 在全球被接受和使用。
— 标准的PPI为基础的疗法在30%的患者中会失败。在最近几年中根除率下降至70-85%，部分的原因是克拉霉素耐药性的增加。
— 延长疗程可能提高根除率，但是这存在争议；研究提示可以将7天的疗程延长至14天。
— 考虑成本和依从性的问题，7天的疗程仍然有优势。
— 一些协作组建议10天的疗程

· 四联疗法. PPI + 铋剂+ 2种抗生素: 阿莫西林 + 克拉霉素, 或甲硝唑 + 四环素。
— 可能比三联疗法便宜。
— 服药比三联疗法更困难。
— 根除率相同或更高。

抗生素耐药性

抗生素耐药是根除治疗失败和Hp感染复发的关键因素。在全球抗生素的耐药性都在增高。不同地区的情况不同，在发展中国家耐药率更高。

表 6 幽门螺杆菌的抗生素耐药性

挽救疗法

在不同的共识组中最佳“挽救”疗法有很大的不同。

4 有关级联化流程的信息

Hp 治疗级联化流程的10点注意事项

注2. 抗生素耐药性在发展中国家已经较高，在发达国家中也在增长。必须仔细考虑所选择的抗生素，特别是已知产生耐药的抗生素。

注3. 质子泵抑制剂(PPIs)在治疗消化性溃疡中的效应存在地理性的差异，主要是因为体重的不同，CYP2C19基因多态性和药物反应。与H2- 受体拮抗剂相比，PPIs可以更快地减轻疼痛和使溃疡愈合。虽然H2- 受体拮抗剂也可以抑制胃酸的分泌，但是更倾向于选择质子泵抑制剂，因为它的疗效更好，而且没有快速耐药反应。但是，仍然需要1日使用2次。

注4.铋剂是一个关键的考虑因素，因为并非在所有的国家中都可及。Maastricht III共识报告中总结到铋剂为基础的四联疗法和标准三联疗法的根除率和可信区间大致上是相似的，而且铋剂为基础的疗法比其他的选择要便宜许多。
·目前认为次水杨酸铋和胶体次枸橼酸铋是等效的。
·吸收率低, < 1%。
·作用机制未知。
·费用可承受。
·在1970s，铋盐与神经毒性相关（高剂量、长时间使用）。
·所以在一些国家已经禁止使用铋剂治疗，比如法国和日本。

注5. 在高Hp患病率和低资源的发展中国家，呋喃唑酮在Hp治疗中有一定的地位。
·在抗- Hp药物中呋喃唑酮的费用最低。
·对Hp菌株有效，而且耐药率低。
·作用机制未知。
·已被拉丁美洲(2000), 第二届巴西 (2005), WGO (2006), 和第三届中国(2008)共识会议推荐作为备选药物。
·在动物中有可能的遗传毒性和致癌性。
·美国和欧盟已经不使用呋喃唑酮。

注6.四环素也是一种对Hp有效的药物，被推荐用于根除疗法中。四环素不仅对Hp有效，而且耐药性低，价格便宜。

注7.非专利药物在许多国家使用，但是这类药物缺乏质量控制，容易导致治疗失败。

注8. 在巴西，有青霉素过敏史的患者使用PPI + 克拉霉素 500 mg +呋喃唑酮200 mg 每日2次共7天。

注9. 来自亚洲的报告提示7天的包括克拉霉素、阿莫西林在内的PPI三联疗法依然是一个有效的方案。在亚洲甲硝唑的耐药率接近80% (体外)

注10. 开具处方的医生在决定治疗方案前需要知道他们自己地区的药物耐药谱（特别是克拉霉素）。

金标准治疗方案

有关金标准治疗方案的进一步信息请参考表9中所列的文档。

发展中国家的治疗选择

有限资源情况下的低成本方案选择