感染，是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。实验室检查包括血及其他可采集到的体液的细菌、真菌、病毒和分枝杆菌的分离培养，全部血球计数和抗体滴定（如伤寒、布氏菌病和某些病毒病）。 定向点金《临床实验室》汇集读者问题，形成相关热点话题，邀请相关专家与研究人员“答疑解惑”，以期有助于感染的检测与诊断、治疗。
问：目前多数临床怀疑有感染，通常检查血常规和CRP。但临床检验发现，患者有临床感染症状而血常规WBC升高，中性粒细胞也升高，但CRP没有升高的情况较多，没有报道的那样同步，如何解释这种现象？
周惠平教授：CRP不是所有感染患者都升高，它是感染急性期的一个指标，不同患者反应有所不同。一定要结合临床考虑。
徐元宏主任：感染与炎症性指标不同步，在感染早期，炎症性指标出现时间要迟于，例如细胞因子在症状2小时以后，PCT要在6～12小时以后，超敏CRP要在24小时以后才能检测出来，相应的白细胞计数就要出现早一点，也即白细胞计数升高与超敏CRP升高不同步。在恢复期，炎症性指标要晚于症状恢复阶段（蛋白质有一定半衰期）。
孙长贵主任：目前白细胞和中性粒细胞计数仍然作为临床诊断细菌感染的常规指标，有着极其重要的临床价值。在细菌性感染中，白细胞和中性粒细胞可明显升高。CRP是一种由肝脏合成的急性时相血清反应蛋白，具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用的功能，血清浓度通常较低（＜8mg/L），在细菌感染、组织损伤和术后等应激反应时浓度显著升高，在炎症进程开始后6~12h就可检测到，但在病毒感染时并不高。因此，白细胞计数、中性粒细胞比例以及CRP都是细菌感染指标。白细胞计数增高受多种因素影响，例如血液浓缩、发热、急性中毒、严重的组织损伤及大量的血细胞破坏、急性失血出血和溶血、白血病及某些肿瘤、肾移植后的排斥反应、原发性自身免疫性溶血性贫血的急性发作，儿童病毒感
染初期及呕吐时，都会引起WBC数升高等。白细胞和中性粒细胞计数升高，CRP不高，根据文献报道，可考虑以下情况：（1）部分患者就诊时体内CRP水平已从高水平降至低水平，而白细胞和中性粒细胞在该时期处于高反应期，两者在代谢反应动力学上存在时间差；（2）CRP在不同个体中的表达存在差异，从而造成患者在单纯性细菌感染或细菌合并病毒性感染中的低水平表达；（3）低水平的CRP在炎症感染性疾病中是存在的。
问：临床感染患者培养出全耐药细菌，怎么样选择抗生素治疗？
周惠平教授：关于耐药菌的选药通常是联合用药，要结合当地区的耐药谱（一定时段的积累材料）以及本单位的耐药谱积累资料进行选择。
徐元宏主任：首先要区分是致病菌还是条件致病菌？无菌部位分离到的，且排除污染，尽管是全部耐药，可以（1）通过联合用药，提高药物的协同作用；（2）提高抗生素的浓度，临床微生物室报告敏感与耐药依据其血药浓度，感染部位可能多样，观测其MIC，如果感染部位的抗生素浓度超过MIC，可以提高剂量使用该类抗生素。对于诸如呼吸道分离的条件致病菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，它们未必是致病菌，首先采用增强免疫力（血浆置换、丙种球蛋白），治疗可能是安慰剂或是次要的，重点是恢复正常菌群；尽管多次分离多重耐药菌，只要症状好转即可出院。
孙长贵主任：耐药细菌的产生与抗菌药物的应用密切相关，是细菌与药物抗争的结果。近年来临床上出现一些对常用抗菌药物全耐药细菌（也称PDR细菌，泛耐药细菌），如肠球菌和葡萄球菌出现对万古霉素耐药（VRE、VRSA），铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和亚胺培南等常用抗菌药物全部耐药的菌株，均称为“泛耐药”菌株。不同菌种其PDR定义不完全相同，关于PDR菌株确切定义参见有关文献[临床细菌耐药流行病学变化.临床检验杂志，2012,30(10）:803-812]。泛耐药菌株引起感染的治疗仍然是一个难题，可供选择的治疗药物很有限，对于全耐药革兰阴性杆菌，根据耐药菌株的不同，据报道可选择的药物包括多黏菌素或黏菌素、舒巴坦、替加环素、米诺环素、多西霉素、妥布霉素、美罗培南、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素或者左氧氟沙星等。临床医师在治疗时应参考实验室药敏试验结果来选择药物。
珠海迪尔：全耐药细菌的治疗，本身就是一个世界性的课题，通过对临床实践上的经验总结，一般可采用干扰素或转移因子辅助中医清热解毒的中西医结合疗法，同时综合考虑该病原体的微生物学特征，生化代谢特点，抗生素的作用机理，以及患者感染病原体敏感度较高的抗生素，联合其它抗生素综合用药。
