作者：肖志坚
世界卫生组织（WHO）髓系肿瘤分类（2008）中骨髓增殖性肿瘤（MPN）包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF），骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）包括慢性粒- 单核细胞白血病（CMML）、不典型慢性髓性白血病（aCML）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）、幼年型粒-单核细胞白血病（JCMML）和不能分类的MDS/MPN（MDS/MPN-U）等疾病类型。
尽管“存在JAK2V617F突变或其他功能类似的突变（例如JAK2 外显子12 突变）”已被列入MPN 诊断的“主要标准”之一，但MPN 和MDS/MPN的诊断还是主要依据骨髓病理检查结果以及排除诊断。
近2 年随着第2 代测序技术在临床的推广应用，大量MPN和MDS/MPN疾病相关基因被发现，为疾病诊断提供了新的克隆性分子标志，从而开启了一个分子诊断（分型诊断）的新时代。
2005 年研究发现约95%的PV、约60%的ET 和PMF患者有JAK2V617F 突变，随后又证实约2%的JAK2V617F 突变（-）PV 患者有JAK2 第12 外显子异常（突变、缺失或插入），约8%的ET 和PMF患者有MPL W515L、W515K、W515A和W515N突变，因此，在2008 年WHO MPN 诊断标准中将“存在JAK2V617F 突变或其他功能类似的突变（例如JAK2第12 外显子突变）”列为“主要标准”之一。
2013 年12 月2 个研究组同时报道在无JAK2和MPL 突变［JAK2/MPL（-）］的ET 和PMF 患者中发现有CALR基因突变。
896 例MPN患者中发现PV（382 例）、ET（311 例）和PMF（203 例）CALR基因突变检出率分别为0、25%和35%，由于CALR基因突变仅见于JAK2/MPL（-）的ET和PMF患者，进而又增加了211 例JAK2/MPL（-）的ET 和PMF 患者CARL基因突变分析，在这组1107 例MPN患者中，JAK2/MPL（-）的ET（289 例）和PMF（120 例）患者CARL基因突变检出率分别为67%和88%。254 例急性髓系白血病（AML）、73 例MDS、64 例CMML和45 例CML患者均无CALR基因突变。
在另一项研究中，258 例PV、PV后骨髓纤维化（Post-PV MF）和253 例JAK2/MPL（+）ET、PMF、Post-ET MF患者中无CALR 基因突变，JAK2/MPL（-）的ET（112例）、PMF（32 例）和Post-ET MF（14 例）CALR 基因突变率分别为71%、56%和86%，在难治性贫血伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（RARS-T）（6 例）、CML（28 例）、AML（48 例）、系统性肥大细胞增多症（114例）、淋系肿瘤（287 例）、实体瘤（502 例）和正常对照（550 名）未检测出CARL 基因突变，但发现MDS（120 例）、CMML（33 例）、aCML（29 例）患者CARL基因检出率分别为8.3%、3.0%和3.4%。
2014 年发表的另几项研究对上述研究结果得以进一步肯定。ET已有3 项研究报道：第1 项研究，共576 例患者，JAK2、CARL、MPL 和JAK2/CARL/MPL（-）检出率分别为64%、15%、4%和16%，JAK2/MPL（-）患者为49%；第2 项研究，共745 例患者，JAK2、CARL、MPL 和JAK2/CARL/MPL（-）检出率分别为62%、24%、4%和10%；第3 项研究，共289 例患者，JAK2、CARL、MPL 和JAK2/CARL/MPL（-）检出率分别为65%、9%、3%和23%。
在254 例PMF患者中，JAK2、CARL、MPL 和JAK2/CARL/MPL（-）检出率分别为58%、25%、8%和9%。因此，现今研究已证实，97%~99%的PV患者有JAK2V617F 或JAK2 第12 外显子突变，80%~90%的ET 和PMF患者有JAK2V617F、MPL或CARL基因突变，这些基因突变对MPN患者来说相对具有特异性，应将这些基因突变检测列为MPN患者的常规检查。
除以上这些基因突变外，MPN患者其他较少见的基因突变还有TET2、ASXL1、DNMT3A、EZH2和IDH1 等，90%的MPN患者至少存在1 个基因突变，可为患者诊断提供克隆性标志。迄今文献报道的CNL 仅150 余例。
2013 年Maxson等通过对9 例CNL和18 例aCML患者1 862个基因进行测序发现8 例CNL和8 例aCML患者有CSF3R 基因突变，主要突变类型为CSF3RT618I（12 例）和CSF3R T615A（2 例）。
随后，Pardanani 等对疑诊CNL（35 例）或aCML（19 例）患者CSF3R14~17 外显子进行了测序分析，经重新分析最后符合WHO（2008）标准的CNL 有12 例，aCML 9 例。
在13 例患者中检测到14 个CSF3R 基因突变，其中12 例为按WHO（2008）标准确诊的CNL，另1 例考虑为CNL 但不符合WHO（2008）标准，重要的是检测出的10 个CSF3R T618I 突变仅见于WHO（2008）标准确诊的CNL患者，作者认为CSF3R T618I 突变是一个CNL高度特异而敏感的分子诊断标志，应列入CNL 诊断标准。
且1 例CSF3R T618I 突变的CNL 患者，采用JAK1/JAK2 抑制剂ruxolitinib 治疗后临床症状得到显著改善，CSF3R T618I 突变可望成为CNL患者的分子靶标。
约90%的CMML患者有1 个或1 个以上的基因突变，这些基因突变可分为以下4 类：①表观遗传学调节子基因突变，如EZH2、ASXL1、TET2、DNMT3A、IDH1 和IDH2；②剪切体构成蛋白编码基因突变，如SF3B1、SRSF2、U2AF1（U2AF35）、ZRSR2、SF3A1、PRPF40B、U2AF2（U2AF65）和SF1；③DNA损伤、修复基因突变，如TP53；④细胞/受体酪氨酸激酶和转录因子基因突变，如JAK2、KRAS、NRAS、CBL、FLT3 和RUNX1。
其中突变检出率较高的有TET2（40%～60%）、SXL1（约40%）和SRSF2（30%～50%）。TET2 和SRSF2 同时突变主要见于CMML，有较高的诊断价值。
综上，JAK2V617F、MPL 和CARL 基因突变检测应列为Ph（-）MPN 患者的常规检查，如疑诊为CNL，除需检测BCR-ABL 融合基因（特别是P230）外，尚需检测CSF3R T618I 突变。
如果考虑CMML患者，应检测TET2和SRSF2基因突变，如果同时有TET2 和SRSF2 基因突变，则支持该诊断。
尽管这些基因突变为疾病的诊断提供了较为特异的分子标志，但有10%的ET 和PMF 患者依然需要结合骨髓病理检查结果等加以诊断，此外，已有研究证实这些基因突变对ET和纤维化前期PMF的鉴别诊断没有帮助，因此，骨髓病理检查依然是这些患者诊断的必要实验室检查。
中华血液学杂志2014年5月第35卷第5期
