在化疗获得完全缓解后，很多急性白血病(AL)患者或其亲属在网上或就诊时都会问，下一步我该怎么办？是继续化疗还是进行异基因造血干细胞移植。陆道培血液肿瘤中心童春容主任为大家解读这些问题。
在回答这些问题以前，我总是先问患者年龄，初次诊断时很多情况，如白细胞计数、染色体、基因检测结果，化疗几个疗程获得完全缓解，每次的化疗方案。确实这些都和急性白血病的治疗策略选择有关。但是我一般还要求他们检测微小残留白血病后再作出决定。
很多因素与AL患者将来的发展（预后）有关，如诊断时血液白细胞计数、年龄、染色体、基因分型、免疫分型等。根据诊断时不同预后标记可将AL分为高危险性、中等危险性、低危险性三大类，对AL的治疗越来越趋向于根据其危险程度进行分层治疗，对于高危险性Al尽量创造条件进行allo-HSCT，而对于低危险性可先采用化疗或其它药物治疗。但是大多数AL患者为中等危险性患者，而且即使是一些低危险性AL用化疗也会复发，尤其是成年白血病患者，化疗后的复发率仍较高，对于这类患者，尤其是对那些无同胞HLA全相合供者的患者，尚难确定其治疗策略。因此需要更多的预后及监测疗效的指标，帮助指导更加个性化的治疗。
微小残留白血病(MRD)是指白血病经过治疗达到完全缓解后，形态学检查骨髓原始细胞<5%,但是采用更敏感的方法检测出的白血病细胞。近年来，越来越多的研究显示，AL治疗后的MRD是很重要的预后因素，因为它直接反映了患者对治疗的敏感性,可以避免一些未知因素对预后判断的干扰。监测MRD的方法主要有实时定量多聚酶联反应（RQ-PCR）方法检测白血病基因的数量及流式细胞免疫分析(FCM)两大类。基因定量需要患者有特异性基因标记，但是多数AL患者没有可靠的基因标记来检测MRD。FCM可通过检测细胞上的抗原异常表达来监测微小残留白血病细胞，几乎每个患者都可用FCM来检测MRD。我院5年来追踪结果证明用FCM监测MRD具有预测AL复发，帮助医生和患者选择正确治疗的价值，即使初诊时没有进行免疫分型的患者，在缓解后仍可用FCM监测MRD。以下是我院近5年来的追踪结果。
我们对2005年4月至2009年7月期间我院收治的AL患者，在化疗获得完全缓解(CR)后定期用FCM检测MRD（第1年每1-3个月，第2年后每2-6个月），追踪至复发或至2010年7月。
我们定期共监测了158例AL患者。其中85例急性髓性白血病（AML）患者在初治第1次完全缓解（CR1）后1年内来我院接受监测和治疗。根据化疗后12月时是否仍用FCM多次查到MRD将AML患者分为2组，MRD阳性组患者33例中31例复发，12、24月的持续完全缓解（CCR）概率分别为52%、12%。化疗至12月时MRD多次阴性的患者52例，其中40例患者CCR至追踪结束，CR后12、24月的CCR概率分别为100%、85%。MRD阳性与阴性组的CCR概率有统计学显著性差异(P<0.001)。在FCM-MRD阴性组9例初治时有高危因素，均CCR>36月。
19例AML患者在CR一年后来我院，其中13例用FCM检测MRD阴性, 11/13例CCR至追踪结束（51-83月），1例髓外复发，另1例在CR后25月复发。另6例FCM检测MRD阳性者均复发。
共35例急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者在CR1后5月内来我院，根据化疗5月时用FCM是否多次仍检测到MRD将患者分为2组， MRD持续阴性者21例，其中19例患者CCR至追踪结束，12、24月的CCR概率分别为100%、95%。MRD阳性患者13例，其中12例复发，12、24月的CCR概率分别为46%、29%。MRD阳性组及阴性组之间的CCR概率有统计学明显差异(P<0.001)。
共20例B-ALL在化疗1年后来我院,其中5例用FCM检查MRD阳性者均复发；另15例MRD持续阴性, 其中14例CCR至追踪结束。
因为AL患者复发后再次化疗几乎不能长期生存, 复发后须接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗，但在白血病细胞比例很高的情况下进行allo-HSCT复发率高，尤其是对急性淋巴细胞白血病（ALL）患者，我院ALL白血病细胞>30%的情况下进行allo-HSCT几乎全部复发。复发后一些患者因种种原因失去移植机会，从而失去存活的机会，如对化疗不能再次获得缓解，化疗引起严重感染或脏器功能损害等。本研究显示，在化疗一定时候MRD仍高，或从阴性转为阳性者绝大多数复发，MRD至少可提前1个月预测复发，因此定期监测MRD可帮助及时挽救患者。
综上所述，我们结论：AL在CR后应用FCM定期监测MRD有良好的预后价值，在1年内MRD能够持续转阴的CR1期AML患者，在5月内MRD能够持续转阴的CR1期B-ALL患者不接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗大多数可长期CCR；而MRD持续阳性者绝大多数复发，所以建议用allo-HSCT；MRD从阴性转为阳性均复发，也建议尽早采用allo-HSCT治疗，从而避免复发。
编辑：范伟伟
