临床实验室走到今天已面临着非常严峻的挑战。这挑战一方面来自于我国财政、社会乃至个人所面临的巨大医疗开支压力，以及随之而来的医疗卫生改革和医疗保险引入的冲击，这一挑战要求我们的实验室必须尽一切可能紧缩开支，降低成本，使医疗资源更趋集中；另一方面，挑战来自于人们对医疗保健的要求，随着生活质理的不断改善，实验室面临着持续增长的样本压力和巨大的工作负荷，这一挑战要求我们的实验室必须想尽一切方法加快检测速度，增强检测能力，扩大检测范围。因而，实验室自动化问题也就自然而然进入了临床实验室现代化管理的议题之中。
一、全面实验室自动化（TLA）与模块式实验室自动化（MLA）
从形式上来说，实验室自动化管理可以分为两种主要类型：TLA和MLA。前者可通过所有过程的自动处理而得以实现；后者则首先需对所在实验室的工作流程进行全面分析，找出运作流程中的“瓶颈部位”，据此设计应对管理措施，通过改变工作模式及工作手段逐步达到实验室自动化。
实验室自动化，顾名思义指的是实验室的各种操作行为均实现自动化处理的过程。当今，只要提起这样一个概念，人人都心驰神往，浮想联翩，诸如窗明几净的巨大空间，各类高速全自动分析仪的林立，全自动样本处理系统的引入，自动化轨道的建立以及机械传导装置的配备，都成了实验室自动化管理的代名词。人们为实现这一目标投入了巨大的热情和精力；去进行实验室的基本建设；去购置与本身样本量不相匹配的高速自动化分析仪，甚至去添置价值百万美元以上的前样本自动处理系统等等。
这些现象引发了我们对实验室自动化问题的深思。全面实验室自动化的先驱主要是日本、美国这两大经济强国，尤其是日本，在特定的经济形势的影响下，诸如全国医疗保险系统的建立、Lax支票付费系统的实施、国家及地方政府的拨款以及泡沫经济的效应等，TLA在各大医院实验室蓬勃兴建。仅1989～1998这10年期间，日本用于TLA的消费便增长约150倍。此外，TLA市场的年轻化和巨大诱惑力、实验室领导人迫切希望成为TLA先驱者的需求起着重要的推波助澜的作用。
TLA确实给整个检验界带来了崭新的理念及非常美妙的前景。然而，人们也很快看到了急功近利的后果。实验室内许多不必要的大型分析系统重复购置；各分析系统之间的兼容匹配发生困难；原有的实验技术难以适应新装配的TLA系统；人们不得不付出高昂的代价去增加新技术项目；效价比较出现偏差；实验室运作成本成倍增加。与此同时，实验室内部由于缺乏必要的知识结构调整，人们面临着自动化带来的减员压力，也给TLA的实现设置了重重障碍。
上述种种现象都给我们这些走在实验室自动化进程中的人们带来深刻反思。实验室自动化的真正含义是什么？是否实验室自动化的实现仅仅取决于投入金钱的多寡？众多缺乏足够经济能力的单元是否只能对实验室自动化望洋兴叹？
仔细追溯并考究一下实验室自动化概念的形成和起源，便不难发现实验室自动化的精髓在于流程化管理。它强调的是对实验室操作的全过程实现自动化的流程管理。
二、对TLA的认识和了解
我们只有深谙自动化管理的精髓，才能将实验室自动化问题分解成一个又一个可能在短期内实现的工作流程，逐步走上TLA的轨道。为此，我们首先需要对全面实验室自动化有详尽的了解。
1.TLA建立前的选择和考虑：所选TLA是一个开放的还是全封闭的操作系统；实验室的占地面积及空间结构如何；实验室的检测项目及检测规模如何；各类分析仪（生化、免疫、血液学、凝血分析）的整合程度如何；样本测试的工作流程及分布情况；急诊与常规检测的整合程度；各类分析仪的备份情况；其他物理环境如不间断电源、防火、环境保护、进-排水系统等。
2.TLA的结构分布：TLA的设计与建立并没有一个固定的模式结构，其结构分布很大程度上取决于实验室内部的场地，测试项目范围以及仪器配置等众多方面，具有极强的灵活性。
3.TLA建立成功的标志：TLA建立成功与否的标志在于：（1）样本周转时间缩短；（2）实验室技术人员减少；（3）试剂消耗量减少；（4）分析仪器、设备减少；（5）检测所需的样本量减少；（6）生物污染机会减少；（7）实验室室间节省。
4.TLA的更新问题：TLA如同任何一个分析系统那样存在着不断更新的过程。更新甚至扩展TLA的配置和功能与实验室相应的目的和功用密切相关。比如：需要更新的系统是针对住院病人抑或是门诊病人？是用于急诊检测还是用于常规检测？TLA中是否要增加新的检测/分析仪器？所增加分析仪器的弹性度及检测规模（如测试项目及速度等）如何？实验室是否需要进行装修以及实验室技术人员及力量是否需要重新分配等？这些在更新TLA时，都必须给予充分的注意。
5.TLA目前存在的问题：TLA作为一种技术来看，目前尚处于未完善状态。概括起来，主要存在以下几个方面的问题：（1）TLA目前缺乏对质量控制资料的整合管理能力；（2）TLA主控程序的稳定性尚有待进一步加强；（3）TLA对各种检测分析的涵盖能力尚有待扩展；（4）TLA与各种自动化分析仪的硬件、软件之间互不兼容；（5）样本前处理系统的动作及功能尚有待改善及扩展；（6）TLA的技术支持及维护尚未能到位；（7）建立TLA需要付出高昂的费用。对上述这些问题，实验室决策者都应该有清晰的认识。
6.TLA的未来：TLA的实现对质未来检验医学的发展将产生重要影响，这一点无可置疑。TLA的实现可导致我们对所有检测项目的整合和重组（如在线检测与非在线检测）；可引发对实验室设置的重新调整及安排（如中心自动化实验室及特别项目实验室）；可加强对实验室全面质量管理；拓展对分子诊断技术的自动化管理（如DNA芯片、蛋白质芯片）等。
三、实验室自动化的实现
根据实验室自动化的理念，我们对实验室内部的工作流程进行了全面分析。如果说5年前我们实验室运作流程中的“瓶颈部位”主要是样本分析测试速度缓慢的话，如今通过引进大批全自动分析仪，已大大加快了这一进程。然而，走在实验室自动化进程中的今天，我们陆续发现实验室管理中存在着很多积重难返，如样本处理过程明显滞后；样本停留时间过长而影响质量；由于检测结果须于当天下午4时发出，因而样本分析时间明显缩短；结果复核时间明显缩短；样本量成倍增加，工作压力剧增、人员紧缺，场地受限，仪器、设备备份不足等，使实验室全面质量管理本系难以建立并难以运行。为此，我们借鉴TLA的模式和理念，对原有实验室进行了资源整合及过程化管理。
1.实验室自动化进程中的工作模式变更：根据自动化管理理念，我们开始实施实验室内部的过程化管理，对现有工作模式进行了重新调整。（1）改善实验室信息系统，构建样本前处理模式，为样本实施条码化建立前提条件；（2）开发现有仪器、设备的双向通讯功能，让仪器与网络直接对话，减少人工操作，规避行为错误；（3）筹备建立前样本处理室，以训练有素的、专门的样本前处理人员担任自动化前样本处理工作。样品处理后根据不同实验目的，以试管架为单位，送至相应的工作单元；（4）实验室内部进行紧缩管理，将具同一工作性质的部门进行有机整合。如门诊检验室与临床检验室合并，并且急诊室与门诊室合并，建立一具有强大的应急能力的核心实验室；生化室与免疫室的自动化部分合并，以多个工作单元的形式进行操作和管理；保留某些特别项目的检测室（如电泳分析室、艾滋病检测室等）；夜班增设双岗及二线、三线值班，扩大急诊概念及规模（根据临床要求设置急诊项目）。如此，实验室分析将以样本类型为导向，以临床检测需求为导向。
2.实验室自动化进程中的队伍重建：在实验室运作流程管理模式变更中，队伍重建尤其重要，可以说是变革成败的关键。实验室领导者需认真对待。我们采取的原则是：（1）循序渐进，步伐不要太快；（2）让实验室内部每一个人都能明白变革的必要及重要性；（3）让实验室内部每一个人都能主动参与并积极投身于变革中；（4）建立崭新的室内文化，让正气抬头；（5）认真解决每一个人所面临的具体问题，帮助他们尽快适应队伍的重新组合。
3.实验室自动化进程中的知识管理：走在实验室自动化进程中要面临的另一个重大问题，便是对实验室内部的知识进行管理。知识可以分为两种：一种为显性知识，一种为隐性知识。所谓的知识管理包括隐性知识到隐性知识的转化，隐性知识到显性知识的转化，显性知识到隐性知识的转化，显性知识到显性知识的转化。
我们中国人特别熟悉的一种形式便是“师傅带徒弟”，实验室早期的一切知识传授活动均是以这种形式进行的。然而今天的实验室内，规模越来越大，工作单元逐渐细化，每个员工掌握的只是自己管辖范围内的部分知识。况且某些知识仅存留在每个员工的脑袋里，一般不会讲出来。再则，一部分个人知识属于主观判断，没有变成客观的事实。实验室一旦进行整合，人员工作、分工、摊位、职责等均发生了变化，知识管理便出了问题。人离开了，知识也就不见了。这就是为什么我们在实施自动化管理过程中，要强调知识管理这一重要命题。
我们发现自动化管理进程中，对知识进行管理不容忽视。我们的目的是要将个人的经验与知识能在实验室组织内部传扬；要将个人的东西、主观的东西，经过管理的过程生成客观的、有用的知识。说得通俗一点，知识管理的过程就是把你会的东西，加上别人会的东西整合起来，形成一种章程、一种制度。
我们实施知识管理的目标具体包括：（1）提高组织智商：通过知识管理将室内众多高智商人才及精妙的点子都整合起来，把以往的矢量合成为一个方向，从而使科室战略能够从上而下地得到贯彻和执行；（2）减少重复劳动：科室在业务上已经有许多成功的经验、教训，知识大多已形成于每个员工的头脑中，通过知识管理使它们有机会拿出来和大家分享；（3）避免组织失忆：科室作为一个组织必须有自己的记忆，过去经历的案例和学科方向性的变化等需要有延续性，才能保证既不重蹈覆辙，又沿着正确的方向发展；（4）提升员工素质：为员工创造一个不断教学、不断学习的过程，使之做到能者为师，一专多能，全面发展，加强自身综合及整体素质的修养。
知识管理中尤其值得重视的是流程规划，其作用在于：将现有流程中的一些环节与知识管理的价值链结合起来，并且对结合的效果进行量化。我们采取的策略是：（1）通过集中培训和“师傅带徒弟”的活动，使员工有机会吸收消化前人经验和视野；（2）根据面临的特殊情况，及时组织岗前培训、专机或专项培训、应用培训等；（3）定期举行所有员工参与的读书会，推荐员工阅读相关业务书籍和个人成长书籍，并进行读后交流；（4）每周展会上，就工作流程中的每一细小环节进行技术细节讨论及讲授，以此推行标准操作规程文件的理解、执行；（5）科室领导通过讲课及公开信的形式定期与科室员工分享战略构想及业务知识；（6）科室内部建立、形成一个良好的机制，鼓励员工参与知识分享，并与个人业绩考核挂钩。
四、实验室有机自动化管理的成效
我们实验室目前仍走在逐步实现TLA管理的进程中，前一阶段已将门诊、临床检验及急诊这三大部门合并为一颇具规模的中心实验室，它面向临床，24h全面开放，人员实行弹性工作制。在这项建设中，我们取得了一些成效：（1）人力资源及物力资源的节省：通过上述变革，我们面对8000～10000人次的日门诊量、1500张床位的巨大工作压力，却反而节省了3～4名技术人员、150m2的场地及多台用于检测及备份的仪器。（2）检测数量及质量的提高：自核心实验室建设以来，工作要求的变更，使得工作流程及技术逐渐规范化，相应地对人员的技术要求也明显提高，这些促进了技术人员的在岗培训及继续教育。检测质量明显改善，且检测速度也大大提高。（3）使实现前样本处理工作模式成为可能：建立核心实验室后，我们还将合并生化及免疫室，实验室将以自动化检测和手工检测等不同性质进行划分。同时正在修缮实验室的信息管理系统（Lis），使其按照我们的管理要求控制整个实验室流程。通过Lis，我们在样本前处理阶段便可将有关检测的内容、项目、仪器、地点等多项信息条码给予标定（由于医院运作中条码化尚未实现），从而使得实验室全部工作流程处于受控状态。如此也明显促进了实验室全面质量管理体系的建立及保持。
综上所述，我们认为TLA的精髓在于管理理念的变更，其可以通过趋向自动化的流程管理及实验室内部的结构调整和策划有计划、、有步骤地加以实现。
编辑：范伟伟
