北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科 郭晓青，田劭丹，侯丽，刘庆，陈信义
摘要：目的 客观评价中晚期胃癌患者凝血指标的改变与中医证候血瘀证临床症状评分的相关性。方法 回顾性分析80 例中晚期胃癌患者的凝血指标，主要包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原含量（FIB）、凝血酶凝结时间（TT）、D-二聚体（DD），与正常健康人的凝血指标标准均值相比较进行统计学分析；参照血瘀证临床症状评分标准，对患者症状体征进行分级、评分。结果 中晚期胃癌患者凝血指标中FIB、DD 异常升高所占比例最多，P<0.05，差异有统计学意义；63.7%的患者中医辩证属于血瘀证，且与凝血指标异常存在相关性，P<0.05，有统计学意义。结论 多数中晚期胃癌患者存在凝血指标异常及中医血瘀证症状，且两者有相关性。
关键词：中晚期胃癌；凝血指标；血瘀证
临床观察发现，大多数中晚期胃癌患者存在中医血瘀证症状。国内外大量研究结果表明，恶性肿瘤患者临床血栓事件发生率明显高于非肿瘤患者，大多数特别是中晚期肿瘤患者普遍存在血液高凝状态，客观指标表现在实验室检查凝血指标异常，同时血液高凝状态与肿瘤转移、发展、预后等密切相关。本文通过回顾性分析80 例中晚期胃癌患者的凝血指标与中医辨证分型，探讨凝血指标变化情况以及与血瘀证的相关性，进一步指导中晚期胃癌的临床治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012 年1 月至2013 年1 月于北京中医药大学东直门医院住院治疗的胃癌患者，年龄在46-79 岁之间，平均年龄63.93 岁，男性43 人，女性37 人，共计80 例。
1.2 纳入标准
（1）符合胃癌诊断标准，参照中华人民共和国颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》中的“胃癌诊断标准”，分期为Ⅲb、Ⅳ期的病人，胃癌分期标准按照2010 年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期标准；（2）年龄18 岁至80 岁；（3）无心、肺、肝、肾及血液系统严重疾患；（4）孕妇、哺乳期妇女、精神病患者除外。
1.3 中医证候标准
参考《中药新药临床研究指导原则·中医症候的临床研究指导原则》中血瘀证的临床研究指导原则，《中华人民共和国中医药行业标准-中医证候诊断标准》中胃痛的诊断标准及《肿瘤中医诊疗指南》制定评分标准。症状、体征、舌脉分级计分标准如下：胃脘刺痛（Ⅰ级0 分：无症状；Ⅱ级1 分：偶尔发生，可自行缓解；Ⅲ级2 分：每天疼痛时间小于3 小时，服一般药物可缓解；Ⅳ级3 分：持续疼痛，需服用止痛药才可缓解）、脉络瘀血（Ⅰ级0分：无1 部位；Ⅱ级1 分：有1 个部位少量脉络瘀血；Ⅲ级2 分：2 个以上部位；Ⅳ级3 分：多部位或肢端末梢严重脉络瘀血）、出血（Ⅰ级0 分：无出血；Ⅱ级1 分：偶有呕血、便血；Ⅲ级2 分：时有便血、呕血；Ⅳ级3 分：经常呕血、便血）、皮肤瘀斑（Ⅰ级0 分：无体征；Ⅱ级1 分：局部皮下瘀斑；Ⅲ级2 分：多处皮下瘀斑；Ⅳ级3 分：周身皮下瘀斑）、肌肤甲错（Ⅰ级0 分：无体征；Ⅱ级1 分：皮肤干燥；Ⅲ级2 分：皮肤有鳞屑；Ⅳ级3 分：皮肤粗糙、脱屑）、肢体麻木偏瘫（Ⅰ级0 分：无体征；Ⅱ级1 分：偶有发作，可自行平息；Ⅲ级2 分：时有发作；Ⅳ级3 分：经常发作，需治疗）、精神症状（Ⅰ级0 分：无症状；Ⅱ级1分：偶有健忘、癫狂或抑郁；Ⅲ级2 分：时有健忘、癫狂或抑郁；Ⅳ级3 分：经常发作，需治疗）、舌象（0 分：正常；1 分：异常）、脉象（0 分：正常；1 分：异常）。
1.4 凝血指标
采集患者空腹外周静脉血，用全自动血凝分析仪检测凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原含量（FIB）、凝血酶凝结时间（TT）、D—二聚体（DD）。
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0 统计分析软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，用t 检验比较，计数资料采用卡方检验，采用Logistic 回归分析相关性，以P<0.05 为有显著性差异。
2 结果
2.1 中晚期胃癌患者凝血指标的变化情况
凝血指标任意一项有异常即定为指标异常。80 例中晚期患者中，共72 例患者指标异常，所占比例为90.0%，8 例患者完全正常。其中各项指标异常分布情况为：PT 改变为异常升高，占18%；APTT 异常改变占20%，其中异常升高占56%，异常降低占44%；TT 改变为异常升高，占11%；FIB 异常升高占39%，D-二聚体异常升高占63%，将DD 值>300 划分为Ⅰ度升高，>600 为Ⅱ度升高，>900 为Ⅲ度升高，Ⅰ度占11%，Ⅱ度占46%，Ⅲ度占43%。指标PT、TT、APTT 差异无统计学意义（P>0.05），指标FIB、DD 差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 中晚期胃癌血瘀证分析
中医血瘀辩证结果提示：80 例中晚期胃癌患者辩证属于血瘀证的共51 例，占63.7%，平均得分11 分。其中以肌肤甲错、脉络瘀血、舌脉异常比例最高，在血瘀证患者所占比例为43%，其次为胃脘刺痛、皮肤瘀斑。凝血指标异常中血瘀证患者占70%，血瘀证患者中凝血指标异常的占82%，并且血瘀证与FIB、DD 升高有相关性，P<0.05，有统计学意义。
3 讨论
血液高凝状态与恶性肿瘤的发生发展及复发转移有密切关系，恶性肿瘤患者的血液常存在明显的高凝状态[1]。常见恶性肿瘤患者静脉血栓的发生率在胰腺、胃、脑、卵巢、肾和肺，以及出现转移瘤时最高[2]。研究表明高凝状态的发生是由于某些肿瘤细胞可以诱发血小板聚集，其依赖于环氧化酶与脂氧化酶途径的共同作用，血小板的聚集以及肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液凝固性增强，使肿瘤患者处于高凝状态[3]。高凝状态不仅反映在客观实验室指标异常，同时也表现在中晚期胃癌患者的症状体征方面，常见有胃脘部刺痛、痛有定处，肌肤、爪甲紫黯瘀斑，舌质紫黯有瘀点、舌底脉络迂曲等血瘀症状。肿瘤患者血液中存在的高凝状态虽然不能完全等同中医学的血瘀证，但既往实验研究表明与血瘀证有密切关系，且临床观察发现运用中医活血化瘀法纠正肿瘤高凝状态疗效较为显著，能有效降低血栓事件发生率[4]。
本次研究发现，高达90%的中晚期胃癌患者存在凝血指标异常，其中有统计学意义的主要是FIB 和DD。有关研究表明FIB 在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体继而交联为纤维蛋白，当其含量增高时，对血管内皮细胞具有损伤作用，促进血小板聚集。FIB 属粘附蛋白家族，与恶性实体肿瘤的转移密切相关，在肿瘤转移过程中起桥梁作用，作为不同粘附分子的配体，能够增加白细胞、血小板及肿瘤细胞间的粘附结合[5]。DD 作为交联纤维蛋白的特异性降解产物，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的特异性分子标志物，其水平的增高反映继发性纤溶活性增强，机体处于高凝状态[6]。凝血的激活与肿瘤生长、血管生成及转移相关联，而肿瘤又反过来进一步刺激凝血过程的激活[5]。因此了解中晚期胃癌患者凝血指标变化对临床积极抗凝治疗与预防血栓形成、了解肿瘤的发展预后有一定的临床意义。同时本研究观察发现63.7%的中晚期胃癌患者存在血瘀症状，凝血指标异常患者中血瘀证占70%，血瘀证患者中凝血指标异常的占82%，证实了凝血指标变化与血瘀证的相关性，从而为指导中医辩证运用活血化瘀法预防或治疗胃癌合并血液高凝状态提供了理论基础。
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编辑：范伟伟
