北京大学第一医院 成虹
摘要：幽门螺杆菌（Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）感染与多种上胃肠道疾病及某些胃肠道外疾病密切相关，有多种方法可以用于Ｈｐ感染的检测，准确地检测和诊断及细菌耐药性检测有利于Ｈｐ感染相关疾病的诊治。本文主要介绍了Ｈｐ感染的诊断标准和根除判断标准、各种检测方法的特点及其在临床应用中应注意的问题。
关键词：螺杆菌，幽门；耐药；胃黏膜组织快速尿素酶试验；尿素呼气试验
２０１２年关于幽门螺杆菌（Ｈｐ）感染的井冈山共识正式发表，共识中关于Ｈｐ感染的诊断和根除标准如下：（１）Ｈｐ感染的诊断：符合下述３项之一者可判断为Ｈｐ现症感染：①胃黏膜组织快速尿素酶试验（ＲＵＴ）、组织切片染色或培养３项中任一项阳性；②13C 或14C 尿素呼气试验（ＵＢＴ）阳性；③Ｈｐ粪便抗原检测（ＨｐＳＡ检测）（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Ｈｐ抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。（２）Ｈｐ感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少４周后进行，首选ＵＢＴ。符合下述３项之一者可判断为Ｈｐ根除：①13C 或14C ＵＢＴ阴性；②ＨｐＳＡ检测阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的ＲＵＴ均阴性。
本文将就各种检测方法的特点、新进展以及临床检测中应注意的问题进行介绍。
１ 侵入性检查方法
１.１ 内镜 放大窄波长内镜（ＮＢＩ）和共聚焦激光显微内镜的发展，使其可以被用于内镜下观察胃黏膜的Ｈｐ感染的直接或者间接征象，从而实现对Ｈｐ感染的在体诊断。在临床应用中应当注意，内镜检查主要用于对上胃肠道各种病变的诊断，在患者接受内镜检查的同时，如果可以同时进行Ｈｐ感染征象的观察，有助于提高对疾病诊断的准确性，但该方法并不适合用于Ｈｐ感染的常规检测。
１.２ ＲＵＴ ＲＵＴ是临床内镜检查中最常用的检测方法，具有简便、快速、准确、普遍、价廉的特点，其检测结果受试剂ｐＨ值、取材部位、取材组织大小、取材组织中菌量、反应时间、环境温度等因素影响。注意当标本中有104个以上菌量时ＲＵＴ试验才显示阳性；检测结果存在假阴性或假阳性的可能；不同检测试剂在不同时间内读取结果的敏感性和特异性存在差异；同时采取２块组织进行检测（胃窦和胃体），可以提高检测的敏感性。当患者因病情需要接受胃镜检查时，建议常规进行ＲＵＴ试验，检测结果呈阳性时，可以直接对患者进行根除治疗。
在临床应用中，可能会出现先接受胃镜检查的患者ＲＵＴ试验的观察结果时间比较长，后接受胃镜检查患者ＲＵＴ试验的观察结果时间短，从而导致后接受胃镜检查患者ＲＵＴ试验的假阴性率增加，如果注意对每一例标本的观察时间都能够达到１ｈ，则可以明显减少ＲＵＴ试验假阴性的发生率。肠化黏膜不适宜Ｈｐ定植，当活检标本取自于肠化黏膜时，可能会导致ＲＵＴ试验假阴性。如患者胃镜检查前接受过Ｈｐ根除治疗或者服用过较长时间抑酸剂等影响检测的药物，Ｈｐ可能从胃窦移位到胃体，从而导致胃窦黏膜活检标本ＲＵＴ试验假阴性，如果同时从胃体取活检标本进行ＲＵＴ试验检测，可以降低检测结果的假阴性率。此外，活动性出血时、胆汁反流性胃炎，由于胃内细菌量减少，也会导致检测结果假阴性。
１.３ 组织学检测 在用于Ｈｐ感染检测的同时，还可以对胃黏膜的病变进行诊断。不同染色方法的敏感性不同，免疫组化染色敏感性最高，但费用高；荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）在检测Ｈｐ感染的同时还可以检测其对克拉霉素的耐药性。特殊染色中以ＷａｒｔｈｉｎＳｔａｒｒｙ银染阳性检出率最高，全片只要有少数几个典型的Ｈｐ即可诊断（包括“Ｃ”型或“Ｓ”型）；改良Ｇｉｅｍｓａ染色因方法更为简便、易操作而被病理科广泛采用。对炎症明显，尤其是伴有活动性而ＨＥ染色切片未找见Ｈｐ的，要作特殊染色仔细寻找，可以用较简便的Ｇｉｅｍｓａ染色，也可采用各病理室惯用的染色方法。一些药物可致Ｈｐ变形（球样改变），当组织学检查发现有中性粒细胞浸润时，大多数这种球样菌是Ｈｐ。Ｈｐ抗体检测可以明确证实是否感染Ｈｐ。肠化黏膜表面通常无Ｈｐ定植，宜在非肠化处寻找。取自溃疡底部（苔）、肿瘤的组织亦无Ｈｐ定植。注意当镜下观察到Ｈｐ样的微生物，而没有进行Ｈｐ抗体染色检测时，这一微生物有可能不是Ｈｐ，但９５％以上是Ｈｐ。
１.４ 细菌培养 细菌培养是Ｈｐ感染诊断的金标准，但方法复杂、耗时，需要有一定实验室条件，组织标本转送比较困难，需要专门的转送液并保持低温，不适宜在基层医院推广；其可为抗原制备、药敏试验、细菌分型和致病性等研究提供研究材料。该方法多用于科研或者服务于个体化医疗。
２ 非侵入性检测方法
２.１ 尿素呼气试验 ＵＢＴ是检测Ｈｐ感染最好的方法，准确性高，易于操作。可反映全胃Ｈｐ感染状况，可克服细菌“灶性”分布的差异，一定程度上避免了以ＲＵＴ活检取材的点的局限性。应注意ＵＢＴ检测值靠近临界值附近时不可靠，检测结果可能为假阴性或者假阳性，需择期再次检测或采用其他方法检测。胃动力异常可能导致检测结果不准确，尿素试剂经尿素酶分解产生的HCO3—需在胃肠道吸收，胃动力较强者ＵＢＴ的峰值提前，胃动力减弱者ＵＢＴ的峰值延迟（如存在幽门梗阻及胃轻瘫），从而出现假阴性的结果；当胃内Ｈｐ明显减少时，亦可出现假阴性。
２.２ 粪便抗原检测 经过验证的单克隆抗体检测试剂具有较好的敏感性和特异性；可以检测Ｈｐ现症感染，可用于Ｈｐ治疗前的诊断和治疗后的复查；操作安全、简便、快速；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。目前国际上认为该方法的准确性与呼气试验相当，欧洲新共识中重点推荐这项检测方法，但国内目前还缺乏经过验证的准确性高的单克隆抗体检测的试剂。
２.３ 血清抗体检测 可以反映一段时间内Ｈｐ感染情况；是惟一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法；部分血清试剂盒可在判断Ｈｐ感染的同时检测ＣａｇＡ和ＶａｃＡ抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大；Ｈｐ根除后抗体，尤其是ＣａｇＡ抗体可以维持几个月或者几年，抗体滴度数年持续不降者常提示体内Ｈｐ感染存留；血清抗体定性检测不能用于治疗后的复查。另外，血清抗体检测可能与其他细菌抗原有交叉反应，对于患病率低的地区血清抗体检测阴性预测值高，患病率高的地区检测阳性预测值高。血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡活动出血、胃黏膜相关淋巴组织（ＭＡＬＴ）淋巴瘤、严重的萎缩性胃炎。当患者因病情不能停用影响检测的药物（如质子泵抑制剂），而临床又需要明确是否有Ｈｐ感染时，可以采用血清抗体检测方法进行检测，如血清抗体检测结果阳性且患者需要接受Ｈｐ根除治疗，宜在择期应用其他现症感染检测方法检测阳性时，对患者进行根除治疗。
２.４ 口腔Ｈｐ检测 口腔Ｈｐ感染问题是一个具有争议的问题。目前临床上已经有唾液Ｈｐ检测的试剂应用，其采用胶体金层析式双抗体夹心法技术，采用尿素酶单克隆抗体，定性检测唾液中相应的Ｈｐ产生的尿素酶。临床应用中应当注意，口腔Ｈｐ检测不能作为诊断Ｈｐ感染的方法和依据，对于反复治疗失败或者口腔有异味的患者，口腔Ｈｐ检测阳性，结合口腔洁治和漱口可能可以提高患者的Ｈｐ根除率或者改善口腔异味的症状。
３ Ｈｐ耐药性主要检测方法
３.１ 通过细菌培养进行检测 包括琼脂稀释法、Ｅ试验法等。
３.２ 分子生物学检测 目前国外已上市的试剂盒有克拉霉素和喹诺酮类抗生素的检测试剂盒。国内开发研究的检测耐药基因的基因芯片已开始在临床试用。对于反复治疗失败的患者，细菌耐药性检测有助于指导患者的个体化治疗。在有条件的情况下，如果能够在患者首次治疗之前就进行细菌耐药性检测，有利于减少耐药抗生素的不适当应用。
４ Ｈｐ感染检测中应注意的问题
不同检测试剂的准确性存在差异，任何检测方法都存在假阴性和假阳性的可能，应用的试剂和方法应经过验证。检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。一些药物对检测的结果会产生影响，抗生素、铋剂和某些有治疗Ｈｐ作用的中药应在至少停药４周后进行检测，抑酸剂应在至少停药２周后进行检测；当患者因病情需要检测而又不能停药时，可以采用血清学方法进行检测。
不同疾病状态对检测的结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能导致尿素酶依赖试验假阴性的结果。不同时间或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。残胃者用ＵＢＴ检测结果Ｈｐ不可靠，宜采用ＲＵＴ、组织学染色或者ＨｐＳＡ的方法检测。
胃黏膜有活动性炎症高度提示存在Ｈｐ感染；活动性消化性溃疡患者排除非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤ）和（或）阿司匹林因素后，Ｈｐ感染的可能性＞９５％。因此，在上述情况下，如Ｈｐ检测阴性，要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。
编辑：范伟伟
