黄静沁1，左玫2，李智1，于慧1，孙仲华1，穆福华1
1．上海市第十人民医院检验科；2．上海市第十人民医院输血科
摘要：目的 评价即时检验(POCT)法检测心肌标志物三联试条的检测效能。方法 收集80例临床疑似急性冠状动脉综合征(ACS)的患者(48例确诊为ACS，32例为非ACS心脏病)血清样本，以电化学发光法为比较方法，POCT法为实验方法。观察2种方法检测心肌肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶质量(CK-MB mass)的相关性，并评价POCT检测系统的批内精密度。结果 POCT法检测低浓度cTn时与电化学发光法相关性较差[相关系数(r)=0.25]，中、高浓度时相关性良好(r分别为0.80、0.81)。POCT法诊断ACS的敏感性为77%，特异性为96%。POCT法检测Myo及CK-MB mass时与电化学发光法的相关性良好(r分别为0.91、0.81)。POCT法检测高浓度cTn的变异系数(CV)为5%、Myo为12%、CK-MB mass为14%，低浓度cTn的CV为46%、Myo为10%、CK-MB mass为11%。结论 POCT法检测中、高浓度cTn时与电化学发光法有良好的相关性，但低浓度时相关性较差。POCT法诊断ACS的特异性较好、敏感性较低。POCT法检测Myo、CK-MB mass与电化学发光法相关性良好，但批内精密度尚需进一步改进。
关键词：心肌标志物；即时检验；电化学发光法；急性冠状动脉综合征
从胸痛患者中快速识别出急性冠状动脉综合征(acute coronary artery syndrome，ACS)患者从而及时进行治疗，是降低其病死率和改善预后的关键。对于临床症状表现不典型、心电图呈非特异性改变的患者，心肌损伤标志物成为早期诊断的依据[1]。然而采用常规方法检测所需时间较长，不利于快速诊断和及时治疗。即时检验(point of care testing，POCT)可以在短时间内得到结果[2]。为了解其检测结果的准确性和精确性，现将POCT法与电化学发光法进行比对，观察二者检测结果的相关性，探讨POCT法检测心肌标志物的临床应用价值。
材料和方法
一、对象
选取上海市第十人民医院2009年3月至7月门急诊及住院的疑似ACS的急性胸痛患者80例。其中48例按照2004年世界卫生组织(WHO)制订的诊断标准[3]确诊为ACS，年龄67~94岁。32例非ACS患者包括14例冠心病、18例高血压，年龄24~101岁。
二、样本
收集所有患者的全血样本，3 000 r/min(离心半径为53 cm)离心15 min后待检。所选样本均无溶血、脂血及黄疸。
三、主要试剂和仪器
1．POCT法 某一进口的心肌三项联合检测试条板及配套检测系统。质控品[4]采用事先准备的正常人的混合血清作为阴性对照，心肌肌钙蛋白I(cTnI)高浓度混合血清作为阳性对照。POCT检测系统采用胶体金双抗体夹心检测法。
2．电化学发光法 采用Roche公司ELECSYS 2010全自动电化学发光免疫分析仪及其配套的心肌标志物[心肌肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶质量(CK-MB mass)]原装试剂盒(试剂批号cTnT 152635-01、Myo 151365-01、CK-MB mass 152400-01，标准品批号cTnT 151043-01、Myo 180894-02、CK-MB mass 182600-02)。按照试剂盒说明书设定的临界值，cTnT≤0.03 ng/mL为心肌无损伤；cTnT 0.03~0.1 ng/mL为心肌有损伤；cTnT>0.1 ng/mL为有心肌梗死可能。
四、方法
1．样本测定 按Roche电化学发光法cTnT检测结果将样本分为高、中、低、阴性4个水平。≤0.03 ng/mL为正常(阴性)；>0.03 ng/mL为阳性，并将阳性分为低(0.03~0.29 ng/mL)、中(0.3~1 ng/mL)、高浓度(≥1 ng/mL)，每个水平各20例。POCT法检测具体步骤严格按照使用说明操作。
2．POCT法批内精密度 采用POCT心肌三联检测系统及其配套试剂条。取高、低2种浓度的血清样本，2 h内各水平重复测定10次，计算变异系数(CV)。
3．质量控制 采用各自的质控品在2种检测系统上作室内质控，确保质控结果在允许范围内。
4．判断标准 按试剂盒说明将POCT结果分为：cTnI>0.3 ng/mL为阳性；Myo≥80 ng/mL为阳性；CK-MB mass≥5 ng/mL为阳性。根据国际临床化学与检验医学联合会的心肌标志物标准化委员会推荐，定义CV为心肌肌钙蛋白(cTn)<10%、Myo<5.6%、CK-MB mass<9.2%时批内精密度良好[5]。
五、统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对实验数据进行相关系数(r)计算和t检验，定义r>0.75时，认为两者有很强的相关性。
结果
一、cTn检测结果的相关性
电化学发光法检测cTn≤0.03 ng/mL时，该样本cTn含量低于POCT法的最低检测限度，试剂条无法检测，记为阴性。
POCT法检测低浓度cTn时与电化学发光法的相关性较差(Y=0.002X+0.135，r=0.25，P>0.05)。
POCT法检测中、高浓度cTn时与电化学发光法相关性良好(Y=0.195X+0.265，r=0.80，P=0.00；Y=0.083X+0.426，r=0.81，P=0.00)。
二、POCT法与电化学发光法检测cTn对于诊断ACS的价值
比对最终诊断结果，POCT法的敏感性为77%(37/48)，特异性为96%(31/32)；电化学发光法敏感性为100%(48/48)，特异性为63%(20/32)。
三、Myo、CK-MB mass比对结果
POCT法检测Myo时与电化学发光法相关性良好(Y=2.292X—17.338，r=0.91，P=0.00)。POCT法检测CK-MB mass时与电化学发光法相关性良好(Y=1.570X—1.453，r=0.81，P=0.00)。
四、POCT法批内精密度结果
POCT法检测cTn高、低2个浓度的样本，重复测定10次。低浓度cTnI的CV为46%，精密度较差。见表1。
讨论
在我国，冠状动脉粥样硬化性心脏病是城市人口的前3位死因之一，是严重威胁人类健康的重要疾病。典型持续的胸痛史、典型的心电图改变、心肌酶学改变是ACS诊断的依据。但胸痛急诊约30%的ACS患者早期表现为正常心电图。2005年，心肺复苏指南建议对该类患者除临床评估外，应进行连续的心电图、心肌标志物检查，以早期发现高危患者并避免对非ACS患者的误诊。而传统的心肌酶谱已被更好的心肌损伤标志物(cTn、Myo、CK-MB mass)所取代。Roche试剂盒作为唯一标准化并具有溯源性的诊断试剂盒而被临床广泛认可，所以本研究以此为标准进行分析。
cTn(包括cTnI和cTnT)在发病后出现较早(3~12 h)，持续时间长(4～10 d)，而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，是目前诊断ACS最好的标志物。本研究中POCT法cTn的结果与电化学发光法的结果比对，中、高浓度时相关性良好(r分别为0.80、0.81)，但低浓度时相关性较差(r=0.25)。这可能与2种检测系统检测的并不是同一物质有关(电化学发光法测cTnT，POCT法测cTnI)。但本研究认为cTnT和cTnI 的临床应用价值是相同的，当cTnT升高时，cTnI也应升高，所以这一影响并不大。另外POCT法采用的是胶体金法，这也决定了对于cTn低浓度(轻度升高)的患者，其敏感性不高。然而cTn低浓度的这部分患者心肌损伤相对cTn中、高浓度的患者轻，治疗的成功率也高，相对预后也好[6]。及时检测出这部分患者对于其治疗与预后意义重大。POCT法检测敏感性为77%，检测低浓度cTn与电化学发光法的相关性较差(r=0.25)，表明其在检测低浓度患者有明显的不足，需进一步改进。
Myo、CK-MB mass对于辅助诊断ACS有重要的价值。本研究中POCT法与电化学发光法有很强的相关性(r 分别为0.91、0.81)。
精密度测定表明检测低浓度cTn样本时POCT法的批内精密度不良，稳定性不够高。
近年来，国内外对心肌损伤标志物提出了应用指南，一致认为Myo和CK-MB mass是ACS早期标志物，cTn是心肌损伤的确诊标志物。POCT检测系统有便于携带、容易使用、较短的检验周期等多种优点，因此对于ACS的诊断及抢救有重大意义。临床上对此有较大的需求。本研究结果表明，当患者cTn水平达到中、高浓度时，POCT法与电化学发光法之间有很强的相关性。而当cTn 水平处于低浓度或接近I临界值附近时，2种方法的相关性不良。POCT法检测低浓度cTn患者时仍有明显不足，不能灵敏准确地反映cTn含量的微小变化，对于早期患者容易漏诊，需结合进一步的心电图和心肌标志物定量检查，才能做出最终诊断。但POCT法Myo、CK-MB maSs与电化学发光法相关性良好，对辅助诊断ACS有一定意义。
参考文献
[1] 杨振华，潘柏申，许俊堂．中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则[J]．中华检验医学杂志，2002，25(3)：185-189．
[2] Price CP．Point of care testing[J]．BMJ，2001，322(7297)：1285—1288．
[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会．急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-725．
[4] Nichols JH．Quality in point-of-care testing[J]．Expert Rev Mol Diagn，2003，3(5)：563-572．
[5] Wu All，Apple FS，Gibler WB，et a1．National academy of clinical biochemistry standards of laboratory
practice：recommendations for the use of cardiac marker$in coronary artery diseases[J]．Clin Chem，1999，45(7)：1104-1121．
[6] Demir M，Kanadasi M，Akpinar 0，et a1．Cardiac troponin T as a prognostic marker in patients with heart failure：a 3-year outcome study[J]．Angiology，2007，58(5)：603-609．
编辑：范伟伟
