广西桂林市中西医结合医院 唐忠银 赵秀群
快速血糖仪已广泛用于糖尿病治疗效果监测、糖尿病病人筛选等, 具有方便、快捷、灵敏、缩短检验周转期等特点, 但常出现其测定值( 以下简称“仪值”) 与实验室机测值( 以下简称“机值”) 不符的现象。近年来的研究提示此现象排除仪器( 不同品牌) 、试剂、技术因素影响外还与标本因素密切有关。为进一步探讨标本因素对快速血糖仪测定值的影响, 为临床提供便捷、准确的参考依据, 现将研究进展综述如下。
1 取末梢血的部位、方式对“仪值”的影响
1. 1 不同部位末梢血对“仪值”的影响 为了减轻病人的疼痛, 有报道从指尖以外部位测血糖( AST) , 但研究发现当血糖变化过快( > 0. 168mmol/ ( L · min) 时, AST 与指尖血糖值差距较大;一般认为低血糖的平均滞后35 min, 除大小鱼际肌所测结果基本与指尖血糖一致[ 1] 、耳部末梢血对“仪值”无影响外[ 2] , 前臂掌侧及背侧、上臂、大腿内侧、小腿肚、腹壁均存在血糖滞后现象, 前臂掌侧比背侧滞后明显[ 1] , 低血糖时前臂末梢血“仪值”明显偏高,当血糖< 5. 0 mmol/ L 时, 前臂明显高于静脉血糖[ 3] , 这是血糖滞后问题。可能是复杂的循环生理学改变, 体内各组织利用葡萄糖的速率不同, 也可能是局部血流不同。一般认为在舒适的环境下, 全身皮肤有近50% 的血流分布于有动静脉吻合的部位如头、手和足, 其他部位的皮肤血流相对较少[ 1] 。因此, 提示相同部位末梢血 仪值! 才有可比性和参考意义。血糖变化过快时如进餐后、注射胰岛素后及运动后2 h 内、低血糖或怀疑有低血糖可能( 糖尿病人驾车前) 、有无症状低血糖病史者等者不应AST ,孕妇也不应AST[ 1] 。有人提出不能在静脉输液肢体的末梢测血糖, 但研究结论静脉输液肢体的末梢血对“仪值”无影响, 向心性静脉穿刺输液时药液是随静脉向心回流, 而不是倒流至末梢部位而影响局部血液成份, 在静脉输液肢体的末梢测血糖应是可行的。
1. 2 不同采血方式末梢血对“仪值”的影响 苏彬等[ 4 ] 对1995~ 2007 年相关资料荟萃分析所示: 通过挤压方式的末稍血“仪值”与“机值”比较明显偏低,而非挤压方式的末梢血“仪值”与“机值”比较, 差异无显著意义。但通过热水浴按摩手指端充血变红[ 5]或直接按摩手指后, 虽以非挤压方式采血“仪值”仍偏低, 原因与组织液进入末梢血有关。因此, 不宜以反复挤压、局部按摩和/ 或加温充血后取末稍血。以下垂采血部位或甩手法( 患者取坐位, 手臂自然下垂, 以腕关节为支点, 轻轻甩手4~ 5 次) [ 6] 使局部血液循环增多针剌后自然流出为宜。另有报道[ 7] : 针刺时因捏紧局部致第一滴血受组织液渗出的影响,第二滴血较纯净之故, 第二滴末梢血“仪值”比第一滴末梢血“仪值”更接近“机值”。对于末梢循环较差如休克、寒战的病人取末稍血较困难, “仪值”偏低,应设法改善循环后取血。
2 动、静脉全血、静脉血浆或血清对“仪值”的影响
临床上常在抽取其他血标本的同时将静脉全血直接测“仪值”, 曾有报道血糖仪测定末梢血、静脉血及用生化仪己糖激酶法测静脉血血糖, 结果三者之间无统计学显著差异[ 8] 。但因快速血糖仪设置是用于末梢全血测定, 据研究报道[ 9] 化验室测定的静脉血浆血糖值比快速血糖仪测定静脉全血血糖值高5% , 而比毛细血管血血糖只高3. 5%, 高血糖时, 这些偏差有升高趋势。7 年前张涛等[ 10] 研究报道末梢全血“仪值”比静脉全血“仪值”高, P < 0. 05, 认为末梢全血“仪值”是可靠的, 而静脉全血“仪值”与实际值误差较大, 可靠性较差, 难以真实、准确地反映血糖水平。近两年, 贾丽霞[ 11] 将静脉血浆“机值”与静脉全血“仪值”、末梢全血“仪值”比较, 三者之间有显著差异, 静脉全血“仪值”最低。以上研究结果与国外报道的一致[ 12] , 世界卫生组织公布的糖尿病诊断标准中指出末梢血微量血糖值高于静脉全血血糖值[ 13] 。从理论上分析, 末梢血、静脉血血糖均因红细胞等多种物质稀释标本中的血浆或血清血糖使“仪值”偏低。但末梢全血为动静脉血混合体或更接近动脉血, 动脉血糖优势可部分消除红细胞等多种物质引起血糖值偏差, 直接取动脉全血“仪值”与末梢血“仪值”无显著差异, 二者有高度相关, 如果取静脉血浆或血清“仪值”, 完全除去细胞等物质稀释的影响, 标本性质与生化仪测定的血浆或血清标本一致, 其“仪值”与“机值”无差异, 二者高度相关( 相关系数0. 98) [ 14] 。因此, 应按血糖仪设置要求首选取末梢全血测“仪值”为宜, 其次也可取动脉全血、静脉血浆或血清测“仪值”, 慎用静脉全血测“仪值”。
3 血糖浓度对“仪值”的影响
研究发现在血糖仪规定的测值范围内, 血糖浓度对“仪值”有影响。沈永明等[ 15] 通过荟萃分析发现高值血糖( > 7. 78 mmol / L) 标本“仪值”比“机值”普遍偏低, 当血糖浓度≥29. 2 mmol/ L 时, 有的“仪值”无法显示[ 16] 。因此, 对于体内血糖浓度过高时应取静脉血测“机值”, 对过高的血糖或无法测定“仪值”时可按等倍数稀释再测定, 以便及时、准确的提供诊疗参考[ 17] 。
4 红细胞压值对“仪值”的影响
一般认为, 红细胞比容( HCT ) 为35% ~ 55%时, “仪值”是可靠的, 超出此范围后“仪值”有不同程度改变, 高HCT 组( 58. 7 ±5. 7)% 末梢血糖明显低于HCT 正常组, 当HCT 过高时( 如脱水、红细胞增多症) , 末梢血糖偏低。而低HCT( 23. 3 ± 3. 7)% 组末梢血糖明显高于正常组, HCT 对“仪值”的影响随血糖水平升高而明显增大[ 18] 。
5 血标本中干扰物质对“仪值”的影响
受干扰物影响与其采用葡萄糖氧化酶有关, 血标本中一些还原性物质如尿酸, 胆红素, 维生素C、谷光甘肽、血红蛋白等与色原性物质竞争、消耗过氧化氢, 产生竞色抑制, 使血糖测值偏低。当维生素C大于0. 078 g/ L, 产生明显抑制作用, 达0. 625 g/ L时血糖低于检测范围( 2. 30 mmo l / L) , 不能显示测值。血红蛋白( Hb) 大于110 g / L, 测值显著偏低,并随Hb 浓度增加而降低[ 19] 。以上分析提示: 在临床中要了解所用的快速血糖仪测试原理, 分析标本是否存在干扰因素, 通过护理干预消除干扰因素或采用其他检测方法, 如血标本中疑有较多还原性物质时应采用已糖激酶法的血糖仪或全自动生化仪监测血糖值。
总之, 在目前广泛使用快速血糖仪时, 应注意标本因素对“仪值”的影响, 对人为无法控制的因素可采取其他方法检测。末梢全血是“仪值”的首选标本, 但应注意采血部位和方式的差异。
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编辑：范伟伟
