【摘要】 目的 床旁定量检测心脏标志物与中心实验室检测的相关性，探讨床旁心脏标志物尤其肌钙蛋白诊断心肌坏死或心肌损伤的价值。方法 连续收入院的123例心内科住院患者，其中17例诊断为ST段抬高心肌梗死患者，56例诊断为非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者，另外50例为其他心脏病患者。入院后即刻采血，标本同时送中心实验室和行床旁检测，观察两种检测方法各标志物的相关性，和床旁肌钙蛋白I (TnI)诊断非ST段抬高急性冠状动脉综合征的价值。结果 在冠心病患者床旁定量检测的TnI、肌红蛋白(MYO)和肌酸激酶-同工酶(CK-MB)与中心实验室测定结果相关性良好。在ST段抬高心肌梗死患者，TnI 床旁与中心实验室检查的结果符合率为100%，而在非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者，其敏感性不高(68.2%)，但特异性接近100%。结论 床旁定量检测TnI 对于ST段抬高心肌梗死患者的诊断与临床和中心实验室完全符合，但在非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者，床旁定量检测敏感性不及中心实验室，不宜用于危险分层或者非ST段抬高心肌梗死的诊断。
【关键词】 冠状动脉疾病； 生化标记物； 床旁诊断化验信息系统
目前临床上常用心脏标志物作为急性冠状动脉综合征的诊断、分型、危险分层和治疗决策 。中心实验室心脏标志物的测定一般采用自动化仪器，可以很好地进行质量控制和标准化，检验结果准确。但在一般门诊、急诊室或者夜间，中心实验室从取血到检测结果的时间(TAT)较长，不利于临床上快速诊断、危险分层和及时的治疗决策。
床旁心脏标志物检测的目的是在急诊室鉴别胸痛是心肌损伤还是其他原因导致，可以用来对非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者进行早期危险分层。床旁心脏标志物检测可以在数分钟内得到结果，但一般敏感性和特异性可能不如中心实验室。现有床旁检测仪器有定性或者半定量的，一般采用胶体金法；也有定量的床旁仪器，可以同时检测肌酸激酶-同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)和心脏肌钙蛋白I (TnI)，采用的方法为免疫荧光定量法。本研究以中心实验室检测的心脏标志物作为对照，观察床旁定量心脏标志物检测的临床应用价值。
资料与方法
一、研究对象
入选2002年3~5月我院心内科连续住院的患者123例，男73例，女50例，平均年龄(64±11)岁。其中ST段抬高心肌梗死(STEMI)17例，非ST段抬高急性冠状动脉综合征56例，其他心脏疾病50例(其中胸闷待查7例，高血压或者糖尿病18例，心房颤动5例，静脉血栓栓塞4例，其他16例)。
在17例ST段提高的心肌梗死患者中，10例行介入治疗(经皮冠状动脉腔内成形术+支架置人)，7例溶栓治疗，治疗距发病的时间平均为6 h，采血距发病的时间平均为6.5 h。
在56例非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者按照CK-MB是否≥正常上限的2倍，临床初步诊断4例为非Q波心肌梗死(NQMI)，48例为不稳定性心绞痛，其中4例有心肌梗死病史。所有患者入院前72 h以内至少有1次以上的胸痛发作，其中伴休息胸痛者10例(18％)，最后1次胸痛距采血的时间6~40 h。
二、方法
1．仪器：中心实验室仪器系德国德灵公司(DADE BEHRING INC)Opus plus免疫生化仪，测定方法双抗体免疫夹心法；床旁仪器为美国博适公司(Biosite Diagnostics，Triage@)定量心脏标志物检测仪器，测定方法为荧光免疫单克隆双抗体夹心法。
2．测定方法：入院后即刻采血(真空采血管)，一份送中心实验室，按要求检测“心肌梗死三项”(CK-MB、MYO和TnI)；另一份抗凝全血立即加入床旁检测仪器的加样孔中，检测上述三项。
3．统计学分析：计量资料做正态分布检验，符合正态分布的资料以平均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的资料，以中位数及其95%可信区间(95% CI )表示，两组之间的比较采用非参数检验(Mann-Whitney检验)；不同检测方法测定的数值进行相关性分析。计数资料以百分数或者构成比表示，统计采用X2检验。
所有检测结果报告小于“某值”一律定义为该数值，如<0.1 g/L算作0.1 g/L，以便统计处理。
结 果
一、检测结果的比较分析
ST段抬高心肌梗死组、非ST段抬高急性冠状动脉综合征组和非冠心病组床旁与中心实验室TnI、CK-MB和MYO的中位数及其95% CI 如表1。ST段抬高心肌梗死患者血TnI、CK-MB和MYO明显高于非ST段抬高急性冠状动脉综合征组和非冠心病组，P均<0.01，而后两组患者之间差异无显著性(Kruskal-Wallis检验)。
在非冠心病组，床旁和中心实验室TnI 的中位数及其95% CI 分别为0(-0.01~0.074)和0.1(0.11~0.18)，即非冠心病组床旁TnI 的参考范围为<0.1 g/L，而中心实验室TnI 的参考范围为<0.2 g/L。
如表1，在ST段抬高心肌梗死组，两种测定方法比较，TnI 差异有显著性(P<0.01)，而CK-MB差异无显著性，MYO比较的P值为0.0579，可能因为例数较少，使得P值未达到统计学意义。
在非ST段抬高急性冠状动脉综合征组和非冠心病组，两种测定方法之间CK-MB差异无显著性，其他两个参数差异有显著性(表1)。
二、相关性分析
由表2可见，所有冠心病患者无论TnI、CK-MB还是MYO，两种检测方法之间相关性良好。但在非冠心病患者，除MYO外，其余两参数不同检测方法之间相关性较差。
如以TnI 检测结果作为标准，患者总体上无论中心实验室还是床旁检测，TnI与CK-MB和MYO之间相关性良好，P<0.001。
三、床旁心脏标志物诊断心肌梗死的价值
1．在ST段抬高心肌梗死患者组，以中心实验室TnI≥0.2 ug／L作为诊断标准，所有患者床旁TnI≥0.1 ug／L，诊断ST断抬高心肌梗死的符合率为17/17(100％)。
2．在非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者，如以中心实验室TnI≥0.2 ug／L(本研究的正常参考范围)作为非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的诊断标准，则敏感性为68.2%，特异性为97.1% ，阳性预测值为93.8% ，阴性预测值为82.5% ，误诊率为2.9%，漏诊率为31.8%，符合率为85.7%。
其他心脏病患者中心实验室检测有7例(7/50)TnI≥0.2 ug／L，TnI 升高的具体临床意义还不十分清楚，可能为其他原因导致心肌损伤或者患者本身为急性冠状动脉综合征，临床并未诊断；床旁TnI 升高者(≥0.1 ug／L)只有3例，其中2例同时中心实验室测定值升高。
讨 论
在心肌酶学检查中，以往认为只有CK-MB的敏感性和特异性相对较高，用于不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的诊断的“金标准”，但它作为区分不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的所谓金标准含金量有限。首先它敏感性仍然不够高，对于冠状动脉栓塞导致的心肌微梗死不能诊断，临床上诊断为不稳定性心绞痛的患者，CK-MB不升高，而大约有1/3患者肌钙蛋白升高；其次，CK-MB也不够特异，正常人和心肌梗死患者之间的CK-MB值存在交叉，即所谓的灰区(grey zone)，而且骨骼肌损伤也可导致CK-MB升高 剖。
肌红蛋白甚至在心肌梗死发生后1～2 h即释放在血中，发病后24 h后即消失，是心肌损伤的早期标志物；但它诊断心肌梗死的特异性差，在骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高。由于肌红蛋白在血液中消失早，如出现第二次升高，可诊断心肌再梗死或者心肌梗死延展。
心脏肌钙蛋白(cTnT、cTnI)是敏感和特异的心肌坏死标志物；可根据肌钙蛋白是否增高对急性冠状动脉综合征进行危险分层，确定合理的治疗方案；肌钙蛋白已成为非sT段抬高心肌梗死和不稳定性心绞痛的诊断新标准 引。
TIMI 11 A试验在597例不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死患者同时进行床旁和中心实验室测定TnT，结果显示床旁检测TnT阳性组发病后第14天复合终点事件(死亡、非致命性心肌梗死或缺血复发)发生率为33.6%，阴性组为22.5%(P=0.01)；住院天数在阳性组为5天，而阴性组为3天(P=0.002)，说明床旁TnT检测具有同样预测预后的价值 。
另一项研究在连续人选的773例ST段抬高急性胸痛患者，胸痛发作6h以内床旁检测了TnT和TnI。结果94%的患者TnT阳性，100%患者TnI 阳性，两者的特异性分别为89%和83% 。迄今还没有探讨非sT段抬高急性冠状动脉综合征患者床旁定量肌钙蛋白检测敏感性和特异性的研究报告。
本研究显示，床旁检测心脏标志物在急性冠状动脉综合征患者与中心实验室结果相关性良好，但两者的绝对值之间有差异，尤其TnI 和MYO的差异有统计学意义。在ST段抬高心肌梗死患者，床旁检测TnI与中心实验室的符合率为100% ；但在非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者，如果以中心实验室TnI≥0.2 ug/L作为诊断心肌梗死的标准，那么床旁肌钙蛋白诊断的敏感性不及中心实验室，床旁检测漏诊率达31.8%。
在非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者，中心实验室TnI≥0.2 ug/L的患者中只有13例患者(13/22)中心实验室检测的CK-MB>0.6 g/L；而在肌钙蛋白不升高的患者中，也有2例CK-MB升高(2/34)，说明CK-MB诊断微小心肌梗死和特异性方面表现较差。
本研究可见，ST段抬高心肌梗死TnI 升高的幅度明显大于非ST段抬高急性冠状动脉综合征，即便如此，我们仍然无法单用肌钙蛋白区分ST段抬高或者不抬高的心肌梗死。
床旁定量检测TnI 暂时还不能用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者的危险分层或者作为非ST段抬高心肌梗死和不稳定性心绞痛的诊断标准，这种情况下还必须采用中心实验室仪器。本研究的缺点是例数仍然偏少。另外，非冠心病患者中心实验室检测TnI 升高的意义还不太清楚，还有待今后深入研究。
编辑：范伟伟
