医改10年循环 ：医疗市场化之辩复兴 ！

医患抵触 不是医疗市场化过度的成果 ，但也不简略 的是市场化不敷 的成果 ，而是需求高度市场化、供应 仍然打算 化的成果 。医疗市场简直 存在信息不合错误 称，可是 这并不克不及 成为当局 干涉 的来由 。没有来由 信任 当局 能比市场更好解决信息不合错误 称。必需 当真 甄别哪些项目该当局 做，哪些该市场做，须要 当局 做的又该参与 到何种水平 。

近年来，医患抵触 成为社会存眷 的热门 之一。医患抵触 凸起 表示 在“看病难、看病贵”、医药回扣、红包题目 以及大夫 与患者的直接冲突等方面。为什么颠末 不竭 的医疗改造 ，医患抵触 不单 没有削弱 ，反而还有加剧的趋向 呢？当局 主导派以为 ，因为 信息不合错误 称、公共品属性等原因，市场无法有用 解决医疗题目 ，医患抵触 的基本 原因是过度市场化与当局 治理 本能机能 缺掉 。市场主导派又以为 ，医疗卫生行业的题目 在于市场化不敷 ，竞争不足，仍然具有垄断特点 ，当局 主导的医疗必定 会导致医疗卫出产 品供应 不足与资金应用 低效力 。

不否定 ，部门 医疗办事 具有公*** 品的属性，可是 更多的实在 属于私家 产物 。为什么市场在解决其他私家 产物 的时辰 很有用 ，解决医疗私家 产物 的时辰 就掉 效了呢？部门 公共医疗产物 与办事 具有很强的外部性，这简直 为当局 参与 这一范畴 供给 了可能。但外部性并非当局 干涉 的充足 前提 。当局 在医疗卫生供应 中应该 具体参与 哪些项目、参与 到何种水平 ?其决议计划 的准确 性与有用 性又若何 ？医疗办事 确切 存在严重的信息不合错误 称，存在过度治疗的可能性。对于病人来说病院 、大夫 是代办署理 人，可能会侵害 其好处 ，然而管束 的官员也是代办署理 人，而且 是没有竞争束缚 的代办署理 人，他怎么有积极性保护 病人而不是本身 的好处 ？当局 主导派对于这些题目 并没有给出好的答复 。可是市场主导派也说明 不了，颠末 不竭 的医疗改造 ，按说总体上医疗是向市场化标的目的 走近了，为什么医患抵触 不单 没有削弱 ，反而还有加剧的趋向 呢？

无论是市场派，仍是 管束 派，都没有明白 指出，中国医疗市场不是一般的市场化不足，而是需求高度市场化、供应 仍然打算 化的题目 ，而红包和医药回扣实在 是一个铜钱的两面。管束 派没能指出当局 管束 与以药养医、医药回扣和大夫 红包之间的内涵 逻辑，市场派也没有讲明白 。当局 管束 必定 发生 以药养医，以药养医实质 是高估药价、低估医价，是以 医药回扣就无可避免，红包现象也无可避免。而在当局 管束 的以药养医模式下，红包的存在并不料 味着是大夫 道德沦丧，它不外 是对于扭曲的医疗价钱 的改正 ，反而有利于医疗技巧 的进步 。

▌一、“看病难、看病贵”是损坏 市场之过

在我国，看病用度 仍然居高不下，因病致穷或因病返贫的现象依然广泛 。[6]与此同时，候诊时光 长，专家号难挂，尤其是二、三级病院 均存在“三长一短”的现象，即诊前挂号候诊时光 长，就诊中化验检讨 等候 时光 长，就诊后收费取药时光 长，然而医师现实 诊疗时光 短。看病等候 两三个小时是很平凡 的工作 ，假如 要找专家看病，得清晨 就开端 列队 。[7]

人们只看到“看病难、看病贵”的现象，却没有往 深刻 思虑 ，“难”和“贵”是一对抵触 ，在市场前提 下实在 是不成 能同时存在的。需求定律讲：价钱 高，需求量少；价钱 低，需求量多。“难”是需求量年夜 、求过于供 ，这意味着价钱 必定 是低的，就不该 该“贵”。“贵”是价钱 高；价钱 高，需求量就少，就不该 该“难”。是以 ，既“难”又“贵”必定 是损坏 市场的成果 ，而不是市场化过度的成果 。可是，和打算 经济体系体例 比拟 较，无论若何 中国今天的医疗体系体例 是向市场化标的目的 走了一年夜 步，怎么“看病难、看病贵”反而还显得凸起 了呢？

谜底 是：中国的医疗体系体例 不是简略 的市场化过度，也不是简略 的市场化不足，而是需求高度市场化，供应 仍然打算 化。恰是 这供需不匹配的市场化导致了“看病难、看病贵”。

从需求一方来说，三十年年均9%的高增加 ，国民 收进 有了年夜 幅进步 。依据 恩格尔法例 ，跟着 收进 程度 进步 ，人们在旅游文化、医疗卫生等方面的支出比重会上升。这意味着医疗需求年夜 幅增添 。医疗改造 前人们必需 到单元 地点 的卫生所或者病院 治病，只有颠末 单元 卫生所和病院 批准 ，才干 到更年夜 、更高一级的病院 就诊。可是 单元 卫生所和病院 经常 是缺医少药，这事实上是对于医疗需求的管束 和压制 。医疗改造 后，医保在全市、全省兼顾 起来，固然 只是指定的医保病院 ，但究竟 患者有了必定 选择权。这开释 了医疗需求。医保的钱因为 没有此外 用处 而价值降落 ，而且 具有必定 水平 的公产性质，患者偏向 于多花。这也放年夜 了医疗需求。

从供应 一方来说，因为 存在进进 管束 ，审批手续复杂 ，平易近 营医疗机构数目 严重不足；在医疗保障方面，良多 平易近 营医疗机构不被纳进 医保系统 ，并且 尽 年夜 部门 平易近 营医疗机构的专业技巧 职员 无法加入 职称评定，导致难以吸引优良 专业人才，使得平易近 营病院 在与公立医疗机构的竞争中持久 处于劣势，成长 严重滞后。这从两类病院 中从业职员 数目 可以间接获得 反应 。

而公立病院 这一块，因为 其固有的产权缺点 ，无法从基本 上解决人力本钱 鼓励 不足的题目 。这势必发生 优良 大夫 的供应 不足。并非公立病院 缺少 投资鼓励 ，而是缺少 投资人力本钱 的鼓励 。我们察看 到一个现象，在公立病院 中，引导 者热衷于盖楼、买装备 ，却不肯 意投资人力本钱 ，员工不轻易 有高工资。此中 事理 不难懂得 ，在引导 者不克不及 正当 拥有或者分享病院 利润的条件 下，盖楼、买装备 与小我 好处 才兼容，而投资人力本钱 与小我 好处 则不兼容。

一边是需求年夜 幅增加 ，一边是供应 被压抑 ，“看病难、看病贵”于是发生 。但这不是市场化的错，而是市场化不彻底的错；不是当局 做少了，而是做多了，干涉 了市场的正常运行。

因为 价钱 受到管束 被压低了，全世界的公立病院 或多或少都存在看病难的题目 。在国外甚至有做个手术要预约等候 好几个月的现象。私立病院 看病可能贵，可是 不会有看病难。

需求依靠 于收进 ，贵实质 是一个主不雅 价值题目 。需不须要 ，贵不贵，分歧 收进 的人，请求 和评价纷歧 样。假如 铺开 管束 ，谁都可以开诊所，“看病难、看病贵”就不成 能产生 。例如解放前有年夜 的西病院 ，也有西医、中医的私家 诊所，还有中药展 子的坐堂中医、街面上的江湖郎中，愚蠢 紧了还可以找神汉，就不存在啥看病难、看病贵。现在 看病谁都没的选，只能往 当局 同意 的病院 ，看病不难、不贵才怪。是以 ，必需 供给 多样化的选择机遇 ，而这与当局 管束 格格不进 。实际 生涯 中，开餐厅是自由的，于是我们没有见到吃饭难、吃饭贵的题目 ；开制衣厂是自由的，于是我们没有见到穿衣难、穿衣贵的题目 。不是说没有贵的餐厅、贵的衣服，而是也会有廉价 的餐厅和廉价 的衣服，人们可以依据 自身情形 自由做选择，各得其所。

然而“黑板经济学”告知 人们，医疗市场存在信息不合错误 称，会有“供方引诱 需求”或称“供方引诱 花费 ”的题目 ，即大夫 应用 其信息上风 ，引诱 病人过度应用 医疗办事 ，从而谋取私利,市场会掉 灵，须要 当局 管束 。并且 还以为 ，医疗有很高的技巧 门槛，假如 不进行管束 ，谁都可以行医，那么医疗变乱 就不成 避免，严重的情形 医逝世 人城市 呈现 。

对于病人来说病院 大夫 是代办署理 人，可能会侵害 病人的好处 ，可是管束 的官员也是代办署理 人，他怎么有积极性保护 病人的好处 ，而不是本身 的好处 ？假如 我们以为 市场会掉 灵，那么加倍 有来由 以为 管束 会掉 灵。究竟 ，没有管束 ，那么会有进进 者来束缚 病院 和大夫 的行动 。甲要1000块钱一个月才干 把病治好，乙500块钱一个礼拜 就能治好，那么病人就会到乙这里来。可是 管束 者呢？有那么轻易 找一个新的替换 老的管束 者吗？

当人们熟悉 到战胜 契约掉 灵须要 集体举动 时，往往会不自发 地认定唯有当局 才是平易近 间盈利性组织的替换 品。这一认定没有斟酌 到“当局 掉 灵”的题目 。现实 上，集体举动 包含 两种：自愿性的和强迫 性的。只有当强迫 性集体举动 须要 时，当局 出头具名 才是需要 的。熟悉 到集体举动 并不必定 请求 当局 举动 是极其主要 的。医疗市场上信息不合错误 称以及与此相干 联的过度医疗题目 ，不该 靠当局 管束 ，而应靠开放市场、强化竞争来解决。

民众 和“黑板经济学”者不轻易 清楚 ，一切经济关系实质 是好处 分派 关系，后者又是一个价钱 题目 。一切的价钱 都著名 义价钱 （货泉 价钱 ）和现实 价钱 （货泉 价钱 与非货泉 价钱 之和）之分。供求关系决议 的是现实 价钱 而不是名义价钱 ；供求关系不变，现实 价钱 便不变。报酬 可以把货泉 价钱 压低，可是 非货泉 价钱 必定 要上升，其成果 现实 价格 并没有转变 。看病的用度 支出是一种价钱 ，供求关系不变，那么毫不 会由于 多了一个管束 就可以变得廉价 。“难”就长短 货泉 价钱 ，“难”代表的列队 时光 、找关系托人的情面 ，这些都是价格 。把这个价格 斟酌 进来，现实 价钱 并没有变得廉价 。即使有所廉价 ，那也必定 意味着医疗质量的响应 降落 。

没有管束 的医疗市场会有医疗变乱 产生 ，可是管束 之下照样有医疗变乱 。事实上，医疗变乱 是医患抵触 的一个主要 方面。没有管束 的医疗市场医逝世 人的可能性或许会比有管束 的医疗市场高一些，但这是以广泛 的“看病难、看病贵”为价格 取得的，价格 弘远 于收益。

同样的事理 ，产生 在当今中国的“上学难、上学贵”、“贷款难、贷款贵”也都是管束 的成果 。今天教导 、金融呈现 的浩繁 题目 ，都不简略 地是市场化的错，而是市场化不彻底的错——是需求市场化、供应 打算 化的错。当然市场有用 运行是有前提 的，这一点我们也要明白 。第一，要产权清楚 。施展 市场设置装备摆设 资本 的基本 性感化 ，条件 就是市场主体产权清楚 、签约自由；第二，要有严厉 的法治；第三，要有好的信息表露 ，这请求 有消息 和谈吐 自由。

▌二、红包不是题目 ，当局 管束 医疗才是题目

依照 国度 卫生计生委请求 ，本年 5月起，二级以上病院 住院患者在进 院时要与住院大夫 签署 《医患两边 不收和不送“红包”协定 书》。可见，红包题目 已经不是个体 现象了。

红包的根源到底是什么？覆灭 红包必定 就好吗？

实在 ，完整 不必把红包看得那么特殊 ，它不外 是一个价钱 罢了 。

一切有价值的办事 都是有价钱 的。这个价钱 不是哪小我 划定 的，也不是哪个机构和部分 划定 的，而是由市场供求决议 的。大夫 的医疗价钱 也由市场供求决议 ；供求关系不变，价钱 就不会变。假如 报酬 把明处的、正当 的收进 压低了，那么暗处的、不法 的红包就会呈现 。红包的呈现 ，只能阐明 一个题目 ，那就是大夫 的正当 收进 被报酬 压低了。

之所以大夫 的正当 收进 被报酬 压低了，这与病院 公立以及当局 管束 有主要 关系。

因为 公立病院 的治理 者不克不及 正当 分享病院 利润，其好处 最年夜 化与病院 好处 并不自然 一致，必定 会呈现 热衷于盖楼、买装备 ，但却不肯 意投资人力本钱 ，增添 员工工资收进 的现象。事实上，到今朝 为止，我国病院 之间有用 的竞争手腕 仍然是购置 高新装备 。

当局 管束 则会加剧压制 大夫 正当 收进 。早期的管束 理论暗含了一个假设，就是管束 者寻求 社会好处 最年夜 化。可是 公共选择理论告知 我们，管束 者仍然是寻求 小我 好处 最年夜 化的经济人。管束 者必定 具有扭曲价钱 的鼓励 。只有扭曲价钱 ，管束 者才有机遇 寻租获利。可是 管束 者不会举高 医价，由于 大夫 不会把高于平衡 程度 的工资拿往 回扣给管束 者。即使愿意如许 做，也因为 大夫 疏散 的缘故而在实践上不成 行。管束 者会对药品出产 和进进 市场诸环节进行管束 ，而且 举高 药价。药商则拿超出跨越 平衡 程度 的价钱 进行贿赂 以获得允许 。如许 做也与公立病院 的治理 者好处 一致，他们也须要 从中寻租，因而在实践上就有了可行性。

总的医疗价钱 由市场供求决议 ，不克不及 转变 ，举高 了药的价钱 ，就必需 压低医的价钱 。具有中国特色 的“以药养医”模式于是发生 了。“以药养医”就是高药价、低医价的直接表示 。红包于是是以 而发生 ，而与红包相随同 的必定 是医药回扣等*** 行动 ，这是一个铜钱的两面。

我国药费在医疗用度 中所占的比重一向 远高于其他国度 ，尤其是发财 国度 。如2011年病院 住院患者的人均医药用度 增加 至6632.2元，此中 药品用度 高达2772.3元，占总体医药用度 的41.8%。蒋明欢等应用 WHO/HAI调研手册制订 的尺度 化方式 ，对陕西省120家公立病院 所售的38种基础 原研药品进行调研，成果 显示，我国公立病院 所售的原研药零售价很是 高，此中 价钱 比指数MPR年夜 于10的常用原研药品有7种。

药品的价钱 跟着 时光 推移，会由于 国际比拟 而变得透明，管束 者就会见 临大众, 请求 下降 药价的压力。但厂商与管束 者有规避的措施 。厂商不断 用旧的成分出产 新名字的药，而新药又老是 能获得 管束 者同意 。如许 ，我们就在中国察看 到，不竭 有昂贵的治疗用旧药也能治疗的病的新药，可是却少有能治疗用旧药不克不及 治疗的病的新药。其实 没有措施 如许 做，病院 就给你过度用药。在国外，伤风 发热 是不成 能给患者输液的，但在中国这事习认为 常。

红包不外 是医技的市价与扭曲之价的差额。大夫 不克不及 无穷 要价，他必需 接收 需求定律的束缚 。为什么给大夫 1千元的红包，而不给1万元的红包？患者必定 是以为 手术费加上1千元仍是 值得，而加上1万元就不值得了。

所谓性命 无价，在大夫 眼前 患者和家眷 没有会谈 力、不给红包不可 的说法并不成立。张大夫 要收红包，可是假如 有李大夫 跟他竞争，不收红包，患者不就都跑到李大夫 那边 往 了吗？甲病院 要收红包，可是假如 有乙病院 跟他竞争，不收红包，患者不就都跑乙病院 往 了吗？

患者和家眷 之所以没有会谈 力，仍是 由于 医疗行业受到当局 管束 ，不克不及 自由开诊所行医、医疗市场缺少 竞争的缘故。谁都可以开饭店 、成衣 店，所以便没人给厨师和成衣 红包。经济学可以确定 ，假如 答应 任何人都可以行医治病，神汉也可以，那么红包现象立马就会消散 。

不必陈词谰言 ：医疗有很高的技巧 门槛，假如 不进行管束 ，谁都可以行医，那么医疗变乱 就不成 避免。不是说不会有医疗变乱 ，甚至行骗也有可能，可是 莫非 病人不会对病院 和大夫 进行甄别？莫非 管束 的官员关怀 病人跨越 了病人关怀 他们本身 ？在传统农业社会，谁能治病，谁善于 治什么病，这些都是公共信息，被方圆几十里、上百里的人们传送。当然今天我们生涯 的产业 社会分歧 于农业社会，是生人社会，可是 这并不料 味着有关信息就不克不及 传布 。

哪里有可能的市场掉 灵，那边 就有利润的机遇 ，行业协会会冒出来，第三方中介机构也会发生 。此时，行业协会会评出病院 的品级 ，病院 又会对本身 的大夫 进行职称判定 ，自动 向患者发送旌旗灯号 ，而第三方中介机构会对大夫 和病院 的行动 进行有用 的监视 。

即便医疗办事 市场中供方引诱 花费 的行动 无所不在，可是由此便猜忌 甚至否认 市场机制在这一范畴 内运作的功能 ，也长短 常简略 化的思维方法 。市场精巧 化的轨制 部署 ，例如执照、证书、评级、连续 性医患关系的树立 等等，可以有用 缓解这些题目 。部门 拥有充足 信息的花费 者施展 积极感化 ，也可以有助于题目 的缓解。在医患之外引进 第三方（医疗保险者）作为医疗办事 的购置 者，便源自于这一思绪 。第三方机构无疑比单个病人更有实力聘任 专业职员 ，来监视 大夫 们滥用信息上风 的行动 。

可以如许 说，只要有自由竞争，信息不合错误 称就不是题目 。

可是 ，这并不是说当局 管束 就完整 错。给定公立病院 ，没有管束 是不成 能的。可是 给定当局 管束 医疗价钱 ，不让大夫 收红包则未必是功德 。须知，看病的技巧 是须要 宏大 投进 的，是以 医学院学制最长，而诞生 中医世家的大夫 更轻易 受到患者的接待 。假如 不克不及 获得 应有的回报，那么谁还会吃苦 研究 医疗技巧 ？这一点不难懂得 。察看 真实世界，可以或许 收红包的，必定 是最好的病院 。收红包最年夜 的一般是医疗技巧 最好的大夫 。所以，假如 心平气和 ，客不雅 理性，那么我们就得认可 ，在管束 下中国医疗技巧 还有猛进 步，红包功不成 没。

私立的病院 ，应当 让其自由决议 是否答应 大夫 收红包。一些病院 会答应 大夫 收，一些会不答应 。不答应 收，病院 就得进步 大夫 的明的工资待遇。那些就是想收红包的大夫 ，可以选择到答应 收红包的病院 上班，或者爽性 本身 开诊所行医。公立病院 因为 病院 的扶植 花了纳税人的钱，所以不克不及 答应 大夫 收红包。可是 不让公立病院 的大夫 收红包的独一 可行措施 ，是开放医疗市场，任何人都可以行医看病。除此之外，任何此外 措施 都无法基本 杜尽 红包。

大夫 收不收红包，跟职业道德没有关系。大夫 寻求 收进 最年夜 化并非不道德，不练就最好的医疗技巧 ，即使他不收钱天天给人看病，那也是不道德。我们不克不及 指看 大夫 不寻求 收进 最年夜 化，却寻求 技巧 最好化。至少不克不及 指看 所有大夫 都不寻求 收进 最年夜 化，却寻求 技巧 最好化。

▌三、公共品属性与当局 干涉

准确 定位医疗卫出产 品的属性是断定 当局 干涉 的范畴 和内容的基本 。

把医疗办事 视为“公共物品”或“准公共物品”的见解 十分风行 。当局 主导派年夜 多持这一概念 ，得出当局 应该 增强 管束 的结论。然而，按照 非竞争性和非排他性这两个特点 来权衡 ，医疗办事 ，哪怕是某些公共卫生办事 ，无疑都属于私家 物品。医疗办事 作为私家 物品的属性决议 了

一个基础 事实，即尽 年夜 大都 医疗办事 理论上都可经由过程 市场竞争由平易近 间盈利性组织来供给 。固然 在很多 国度 ，公立病院 仍具有安排 性，可是 这一事实并不表白 有关的办事 非由公立组织供给 不成 。这种安排 性重要 是某些价值不雅 和意识形态主宰的成果 。可是，诸如免疫、流行症 把持 和治疗、妇幼保健等医疗办事 ，又确切 具有很强的正外部性。这类物品的供给 可以给某一群体、甚至全部 社会带来额外的利益 。

医疗卫出产 品具有相当的庞杂 性，不克不及 笼统地说医疗卫生范畴 都是属于公共物品，由当局 全体 包下来，但也不克不及 不加剖析 地以为 都属于私家 物品，完整 由市场机制调节。现实 上这一范畴 具有浩繁 的物品和多样化的办事 需求，既有纯的公共物品，也有纯的私家 物品，还有相当多的混杂 物品，因而有需要 对这一范畴 中分歧 物品和办事 的属性进行深刻 的探讨 。

根据 医疗卫出产 品的外溢水平 来划分，可分为以下三类：一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生办事 。基础 公共卫生就属于这一类，此中 包含 饮用水平安 、情况 卫生、流行症 与慢性病防治等，它们是当局 公共支出的重要 项目，应当 也必需 由当局 供给 。二是具有必定 外溢性的“准”公共卫出产 品，包含 打算 免疫和预防接种、妇幼保健、重年夜 疾病把持 和预防等，当局 对这些项目标 供应 方应赐与 需要 的补助 ，使花费 者只累赘 部门 用度 。三是具有较小外溢性的非公共医疗办事 ，重要 指针对小我 的、属于私家 产物 性质的各类医疗办事 ，其应该 充足 施展 市场设置装备摆设 资本 的感化 。要夸大 的是，如私家 保健和高等 医疗等是属于典范 的私家 物品，由于 具有很强的竞争性和排他性，应当 完整 由市场来供给 。

以上三类之中，第一类和第三类相对轻易 解决，可以经由过程 律例 明白 这些医疗产物 的分类，私家 产物 完整 由小我 买单，而纯洁 的公*** 品完整 由当局 买单。题目 是第二类里包含 的介于私家 产物 与纯公*** 品之间的“准公*** 品”比拟 难于处置 。这些“准公*** 品”毕竟 是更倾向 于私家 产物 仍是 公*** 品？这些产物 毕竟 应当 由当局 主导来供给 ，仍是 由市场主导来设置装备摆设 ，无法等闲 得出结论。并且 跟着 科学技巧 的不竭 成长 ，这些产物 的属性也会有所变更 。

斟酌 到医疗办事 市场的庞杂 性，当局 适度参与 医疗办事 范畴 确切 具有必定 的需要 性。并且 人性 主义、国民 权力 等意识，也为国度 直接供给 医疗办事 的做法供给 了直接或间接的支撑 。可是 我们也必需 当真 思虑 ：当局 与市场的界线 到底若何 断定 ？莫非 所有“准公*** 品”都应当 由当局 主导来供给 吗？当局 的决议计划 真的老是 准确 的，并且 成果 也老是 有用 率的吗？

假如 “准公*** 品”都要由当局 来全体 或部门 供给 ，且不说财务 的压力，效力 丧失 也难以避免。我国医疗改造 多年来都没有取得杰出 的后果 ，这方面是主要 原因。一方面，因为 医疗卫出产 品的庞杂 性，良多 “准公*** 品”无法正确 定性，所以造成当局 与市场在这方面的界线 不清；另一方面，我国的医疗改造 固然 名义上是朝市场化的标的目的 成长 ，可是 在良多 方面当局 因为 主客不雅 的各类 原因仍不肯 意放权于市场。这是我国医疗改造 不胜利 的重要 原因。

并且 ，财务 投进 不该 该是年夜 病院 ，更不该 该是高级 年夜 病院 。但从现实 情形 来看我国显然还不是如许 。固然 没有直接的数据，但从各类医疗机构的办事 量上可以间接的到反应 。

人们不雅 念上的过错 在很年夜 水平 上影响了医疗卫出产 品的市场供应 。尽管有关医疗办事 供给 者的所有制情势 与医疗用度 之间关系的研讨 显示，两者之间没有明白 的关系，平易近 营机构的成长 与社会公益的推动 并非负相干 关系，可是 到今朝 为止，年夜 大都 人对公立医疗办事 机构仍抱有某种一厢甘心 的见解 ，认定惟有公立医疗机构才干 有用 承担社会义务 ，而平易近 营组织（尤其是盈利性平易近 营组织）年夜 多只关怀 私利。殊不知，只要存在着将收进 与办事 量接洽 起来的鼓励 机制，公立机构照样会引诱 过度需求，甚至加倍 严重，从而激发 医疗用度 的上涨。假如 公立机构拥有某种垄断位置 ，损公肥私的情况 便会落井下石 。

假如 当局 付费公道 ，那么盈利性病院 照样会像公立病院 一样，承担各类 公共卫生办事 。当局 向平易近 间盈利性机构购置 公共办事 （包含 公共卫生办事 ）的例子在市场经济国度 触目皆是 ，研讨 所谓“公共办事 平易近 间供给 ”或者“公*** 品平易近 间出产 ”的著作也层出不穷。吕国营等的实证研讨 也表白 ，我公民 营医疗机构就诊的患者医疗用度 明显 低于公立医疗机构，并且 以患者满足 度与就诊等候 时光 来测度的医疗机构办事 程度 与质量明显 高于公立医疗机构。[21]

我们还须要 熟悉 到，私家 也有供给 “准公*** 品”的可能性。我国汗青 上早就存在非当局 主导的慈善机构或私家 设立的公益性的病院 和药房，如晚清时“红顶商人”胡雪岩就以向贫民 和军士“施药”为开始 ，设立了半公益性药局——胡庆余堂。近代以来，包含 年夜 学、社会公益组织在内的各类社会组织设立公益性病院 更成为风气 ，如台塑企业开创 人王永庆为纪念其先父王长庚而设立、占领 台湾医疗办事 市场四分之一份额的长庚病院 ，就是一个有名 的例子。这已经充足 阐明 ，公益性的医疗办事 并纷歧 定只有当局 设立的公立病院 才干 供给 。在国外这种现象更为广泛 ，如德国病院 系统 中固然 存在比重很高的公立病院 ，可是 经由过程 *** 教会和其他社会慈善机构兴办非盈利性病院 在德国也有着长久 的汗青 和传统。

概言之，“准公共物品”的供给 者既可所以 国度 ，也可所以 平易近 间的非盈利组织。当局 经由过程 公道 付费，购置 盈利性私家 医疗办事 机构的公共办事 ，可能是一个主要 选项。医疗市场须要 保持 一个开放的态势，任何人、任何机构都可以介入 并供给 包含 公共物品在内的医疗办事 。

▌四、重要 结论与政策主意

“看病难、看病贵”不是医疗市场化过度的成果 ，但也不简略 的是市场化不敷 的成果 ，而是需求高度市场化、供应 仍然打算 化的成果 。需求依靠 于收进 ，贵实质 是一个主不雅 价值题目 。需不须要 ，贵不贵，分歧 收进 的人，请求 和评价纷歧 样。解决“看病难、看病贵”的独一 措施 是开放医疗市场准进 ，供给 多样化的选择机遇 ，而这与当局 管束 医疗是格格不进 的。

当局 管束 医疗必定 具有举高 药价、压低医价的鼓励 ，发生 以药养医、医药回扣和大夫 红包现象。医药回扣和大夫 红包乃是扭曲价钱 的反应 。在当局 管束 的以药养医模式下，红包现象并不料 味着是大夫 道德沦丧，它反而是对扭曲的医疗价钱 的改正 ，有利于医疗技巧 的进步 。

医疗市场简直 存在严重的信息不合错误 称以及与此相干 的供方引诱 花费 等行动 ，可是 哪里有可能的市场掉 灵，那边 就有利润的机遇 ，行业协会天然 会冒出来，第三方中介机构也会发生 。此时，行业协会会评出病院 的品级 ，病院 又会对本身 的大夫 进行职称判定 ，自动 向患者发送旌旗灯号 ，而第三方中介机构会对大夫 和病院 的行动 进行有用 的监视 ，市场会自觉 供给 改正 。

医疗卫出产 品既不是简略 的公*** 品，也不是简略 的私家 产物 ，中心 还有或者私家 属性更多一点、或者公共属性更多一点的准公*** 品。纯公*** 品应由当局 主导供给 ，纯私家 产物 应依附 市场供给 ，准公共物品的供给 者则既可所以 国度 ，也可所以 平易近 间的非盈利组织。当局 经由过程 公道 付费，购置 盈利性私家 医疗办事 机构的公共办事 ，也是一个主要 选项。医疗市场保持 要一个开放的态势，任何人、任何机构都可以介入 并供给 包含 公共物品在内的医疗办事 。

必需 持续 深化公立病院 的转型与改造 。当局 要想好本身 能养几多 公立病院 ，剩下的应该 改制，让它们进进 市场。当局 所“养”的公立病院 必需 是公益目的 为主导的；而进进 市场的公立病院 必需 是彻底的，为此必需 进行平易近 营化改革 。要严厉 分清财务 投进 的主次。财务 投进 应重要 是纯公共卫生，其次才是准公*** 品；财务 投进 不该 该是年夜 病院 ，更不是高级 年夜 病院 。

要切实放松平易近 营医疗机构的进进 管束 ，鼎力 引进包含 私立的公益性病院 、私立的盈利性病院 、外资病院 、私家 门诊部等医疗机构，并赐与 平易近 营病院 和公立病院 公正 的竞争情况 。

[本文为国度 天然 科学基金项目（71373227）和浙江省天然 科学基金项目（LY13G030012）“基于超边际买卖 用度 范式的垄断与反垄断理论再构建及经验验证”的阶段性研讨 结果 ]

本文颁发 于2015年2月