安徽医珍重 年夜 改造 ！2020年二级以上公立病院 病种收付费达80% ...

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基础 医疗保险付出 方法 改造 的领导 看法 》(国办发〔2017〕55号)，更好地保障参保职员 权益、规范医疗办事 行动 、把持 医疗用度 分歧 理增加 ，充足 施展 基础 医疗保险在我省综合医改中的基本 性感化 ，省当局 办公厅日前宣布 《关于进一步深化基础 医疗保险付出 方法 改造 的实行 看法 》。

重要 目的 是什么

2017年起，进一步增强 医保基金预算治理 ，周全 奉行 以按病种付费为主的多元复合式医保付出 方法 。

各级新农合治理 部分 分辨 选择不少于150个病种(病种组)实行 按病种付费，到2018年，全省二级以上公立病院 实行 按病种付费的出院病例数要到达 新农合总出院病例数的50%。

城镇职工医保和城镇居平易近 医保也要联合 现实 ，选择不少于100个病种履行 按病种付费改造 ，到2018年，全省二级以上公立病院 实行 按病种付费的出院病例数要到达 城镇职工医保和城镇居平易近 医保总出院病例数的30%。

启动按疾病诊断相干 分组(DRGs)付费研讨 与试点工作，激励 有前提 地域 开展DRGs付费试点，激励 各地完美 按人头、按床日等多种付费方法 。

到2020年，医保付出 方法 改造 笼罩 所有医疗机构及医疗办事 ，全省二级以上公立病院 实行 按病种(床日)付费的出院病例数要到达 公立病院 出院病例数的70%以上，全省范畴 内广泛 实行 顺应 分歧 疾病、分歧 办事 特色 的多元复合式医保付出 方法 ，按项目付费占比显明 降落 。

改造 包含 哪些重要 内容

履行 多元复合式医保付出 方法

对住院医疗办事 ，重要 按病种、按疾病诊断相干 分组付费，持久 、慢性病住院医疗办事 可按床日付费；对下层 医疗办事 ，可按人头付费，积极摸索 将按人头付费与慢性病治理 相联合 ；对不宜打包付费的庞杂 病例和门诊用度 ，可按项目付费。

摸索 合适 中医药办事 特色 的付出 方法 ，慢慢 将中医药合适 技巧 门诊病种和中医住院上风 病种纳进 按病种付费范畴 ，激励 供给 和应用 合适 的中医药办事 。

重点奉行 按病种收付费

保持 临床路径公道 化条件 下的按病种收付费改造 ，人力资本 、卫生计生和物价等部分 ，要增强 沟通和谐 ，重视 在病种选择、收付费尺度 审定 等方面做好政策同一 ，2017年末 前每个城市按病种收付费不少于100个病种。

原则上对诊疗计划 和收支 院尺度 比拟 明白 、诊疗技巧 比拟 成熟且质量可控、用度 程度 可考量的疾病履行 按病种付费。

慢慢 将日间手术以及合适 前提 的中西医病种门诊治疗纳进 病种付费范畴 。

树立 健全会谈 协商机制，新实行 的病种付费，以既往用度 数据和医保基金付出 才能 为基本 ，在包管 疗效的基本 上科学公道 断定 中西医病种付费尺度 ，领导 应用 合适 技巧 ，节俭 医疗用度 。

已经实行 按病种收费的，要同一 病种收费、付费尺度 ，由医保基金和小我 配合 分管 。

积极摸索 按疾病诊断相干 分组付费

按疾病病情严重水平 、治疗方式 庞杂 水平 和现实 资本 耗费 程度 等进行病种分组，保持 分组公然 、分组逻辑公然 、基本 费率公然 ，联合 现实 断定 和调剂 完美 各组之间的相对照 价关系。

摸索 以疾病诊断相干 分组技巧 为支持 进行医疗机构诊疗本钱 与疗效丈量 评价，增强 分歧 医疗机构统一 病种组间的横向比拟 ，应用 评价成果 完美 医保付费机制，增进 医疗机构晋升 绩效、把持 用度 。

疾病诊断相干 分组收费、付费尺度 包含 医保基金和小我 付费在内的全体 医疗用度 。

奉行 完美 按人头付费、按床日付费等付出 方法

各兼顾 地域 要明白 按人头付费的基础 医疗办事 包范畴 ，保障医保目次 内药品、基础 医疗办事 用度 和一般诊疗费的付出 。

慢慢 从糖尿病、高血压、慢性肾功效 衰竭等治疗计划 尺度 、评估指标明白 的慢性病进 手，开展特别 慢性病按人头付费，激励 医疗机构做好健康治理 。

有前提 的地域 可摸索 将签约居平易近 的门诊基金按人头付出 给下层 医疗卫活力 构或家庭大夫 团队，患者向病院 转诊的，由下层 医疗卫活力 构或家庭大夫 团队付出 必定 的转诊用度 。

对于神经病 、安定 疗护、医疗康复等须要 持久 住院治疗且日均用度 较稳固 的疾病，可采用 按床日付费的方法 ，公道 断定 分歧 病种的均匀 住院日和床日付费尺度 ，同时增强 对均匀 住院天数、日均用度 以及治疗后果 的考察 评估。

强化医保对医疗行动 的监管

完美 医保办事 协定 治理 ，将监管重点从医疗用度 把持 转向医疗用度 和医疗质量双把持 。

增强 对定点医疗机构履行 政策行动 的考察 ，将考察 成果 与医保基金付出 挂钩，鼓励 定点医疗机构自动 介入 医保治理 。

中医医疗机构考察 指标应包含 中医药办事 供给 比例。

有前提 的处所 医保经办机构可以按协定 商定 向医疗机构预支 一部门 医保资金，缓解其资金运行压力。

做好医保付出 方法 改造 的基本 性工作

要持续 推动 、完美 医保信息体系 扶植 和医疗机构信息体系 尺度 化扶植 ，加速 制订 医疗办事 项目技巧 规范，实现全省范畴 内医疗办事 项目名称和内在 的同一 。

慢慢 同一 疾病分类编码(ICD—10)、手术与操纵 编码体系 ，明白 病历及病案首页书写规范，制订 完美 合适 基础 医疗需求的临床路径等行业技巧 尺度 ，为奉行 按病种付费打下杰出 基本 。

配套改造 办法 有哪些

增强 医保基金预算治理 ；

完美 医保付出 政策办法 ；

协同推动 医药卫生体系体例 相干 改造 。

安徽省国民 当局 办公厅关于进一步深化基础 医疗保险付出 方法 改造 的实行 看法

各市、县国民 当局 ，省当局 各部分 、各直属机构：

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基础 医疗保险付出 方法 改造 的领导 看法 》（国办发〔2017〕55号），更好地保障参保职员 权益、规范医疗办事 行动 、把持 医疗用度 分歧 理增加 ，充足 施展 基础 医疗保险在我省综合医改中的基本 性感化 ，经省当局 批准 ，联合 我省现实 ，现就进一步深化医保付出 方法 改造 提出如下实行 看法 。

一、总体请求

（一）领导 思惟 。

周全 贯彻党的十八年夜 和十八届三中、四中、五中、六中全会精力 ，深刻 进修 贯彻习近平总书记系列主要 讲话精力 和治国理政新理念新思惟 新计谋 ，连续 深刻 进修 习近平总书记观察 安徽主要 讲话精力 ，依照 党中心 、国务院决议计划 安排 ，落实全国卫生与健康年夜 会精力 ，牢牢 缭绕 深化医药卫生体系体例 改造 目的 ，准确 处置 当局 和市场关系，周全 树立 并不竭 完美 合适 我国国情和医疗办事 特色 的医疗保险付出 系统 。充足 施展 医疗保险付出 系统 的杠杆感化 ，激发医疗机构规范行动 、把持 本钱 、公道 收治和转诊患者的内活泼 力；依照 医疗机构功效 定位与办事 才能 ，公道 断定 付出 方法 改造 的病种，进步 重年夜 疾病患者与县域内医疗机构就诊患者医疗保障程度 ，领导 医疗资本 公道 设置装备摆设 和患者有序就医，支撑 树立 分级诊疗模式和下层 医疗卫活力 构健康成长 ，切实保障宽大 参保职员 基础 医疗权益和医保轨制 持久 可连续 成长 。

（二）基础 原则。

一是保障基础 。保持 以收定支、出入 均衡 、略有节余 ，不竭 进步 医保基金应用 效力 ，出力 保障参保职员 基础 医疗需求，增进 医疗卫生资本 公道 应用 ，筑牢保障底线。

二是树立 机制。施展 医保第三方上风 ，健全医保对医疗行动 的鼓励 束缚 机制以及对医疗用度 的把持 机制。树立 健全医保经办机构与医疗机构间公然 同等 的会谈 协商机制、“节余 留用、公道 超支分管 ”的鼓励 和风险分管 机制，进步 医疗机构自我治理 的积极性，增进 医疗机构从范围 扩大 向内在 式成长 改变 。

三是随机应变 。各地要从现实 动身 ，充足 斟酌 医保基金兼顾 条理 、付出 才能 、医保治理 办事 才能 、医疗办事 特色 、疾病谱散布 等身分 ，在已经开展付出 方法 改造 的基本 上，坚持 持续 性，重视 同一 性，慢慢 完美 合适 我省现实 的基础 医保付出 方法 。

四是兼顾 推动 。兼顾 推动 医疗、医保、医药各项改造 ，重视 改造 的体系 性、整体性、和谐 性，施展 部分 协力 ，多措并举，实现政策叠加效应。兼顾 推动 城镇职工医保、城乡居平易近 医保付出 方法 同步改造 ，兼顾 推动 省级、市级、县域内医疗机构付出 方法 同步改造 ，分级治理 ，分级负责，树立 完美 付出 方法 改造 兼顾 推动 机制。

（三）重要 目的 。

2017年起，进一步增强 医保基金预算治理 ，周全 奉行 以按病种付费为主的多元复合式医保付出 方法 。各级新农合治理 部分 分辨 选择不少于150个病种（病种组）实行 按病种付费，到2018年，全省二级以上公立病院 实行 按病种付费的出院病例数要到达 新农合总出院病例数的50%。城镇职工医保和城镇居平易近 医保也要联合 现实 ，选择不少于100个病种履行 按病种付费改造 ，到2018年，全省二级以上公立病院 实行 按病种付费的出院病例数要到达 城镇职工医保和城镇居平易近 医保总出院病例数的30%。启动按疾病诊断相干 分组（DRGs）付费研讨 与试点工作，激励 有前提 地域 开展DRGs付费试点，激励 各地完美 按人头、按床日等多种付费方法 。到2020年，医保付出 方法 改造 笼罩 所有医疗机构及医疗办事 ，全省二级以上公立病院 实行 按病种（床日）付费的出院病例数要到达 公立病院 出院病例数的70%以上，全省范畴 内广泛 实行 顺应 分歧 疾病、分歧 办事 特色 的多元复合式医保付出 方法 ，按项目付费占比显明 降落 。

二、改造 的重要 内容

（一）履行 多元复合式医保付出 方法 。针对分歧 医疗办事 特色 ，推动 医保付出 方法 分类改造 。对住院医疗办事 ，重要 按病种、按疾病诊断相干 分组付费，持久 、慢性病住院医疗办事 可按床日付费；对下层 医疗办事 ，可按人头付费，积极摸索 将按人头付费与慢性病治理 相联合 ；对不宜打包付费的庞杂 病例和门诊用度 ，可按项目付费。摸索 合适 中医药办事 特色 的付出 方法 ，慢慢 将中医药合适 技巧 门诊病种和中医住院上风 病种纳进 按病种付费范畴 ，激励 供给 和应用 合适 的中医药办事 。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办、省中医药治理 局）

（二）重点奉行 按病种收付费。保持 临床路径公道 化条件 下的按病种收付费改造 ，人力资本 、卫生计生和物价等部分 ，要增强 沟通和谐 ，重视 在病种选择、收付费尺度 审定 等方面做好政策同一 ，2017年末 前每个城市按病种收付费不少于100个病种。原则上对诊疗计划 和收支 院尺度 比拟 明白 、诊疗技巧 比拟 成熟且质量可控、用度 程度 可考量的疾病履行 按病种付费。慢慢 将日间手术以及合适 前提 的中西医病种门诊治疗纳进 病种付费范畴 。省内已经履行 按病种付费的要持续 实行 ，并巩固完美 。树立 健全会谈 协商机制，新实行 的病种付费，以既往用度 数据和医保基金付出 才能 为基本 ，在包管 疗效的基本 上科学公道 断定 中西医病种付费尺度 ，领导 应用 合适 技巧 ，节俭 医疗用度 。已经实行 按病种收费的，要同一 病种收费、付费尺度 ，由医保基金和小我 配合 分管 。完美 按病种付费医保付出 鼓励 束缚 机制，既要进步 医疗机构的积极性和自动 性，又要把持 医保付出 用度 和患者自付用度 。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办、省物价局、省成长 改造 委、省财务 厅、省中医药治理 局）

（三）积极摸索 按疾病诊断相干 分组付费。摸索 树立 按疾病诊断相干 分组付费系统 。按疾病病情严重水平 、治疗方式 庞杂 水平 和现实 资本 耗费 程度 等进行病种分组，保持 分组公然 、分组逻辑公然 、基本 费率公然 ，联合 现实 断定 和调剂 完美 各组之间的相对照 价关系。摸索 以疾病诊断相干 分组技巧 为支持 进行医疗机构诊疗本钱 与疗效丈量 评价，增强 分歧 医疗机构统一 病种组间的横向比拟 ，应用 评价成果 完美 医保付费机制，增进 医疗机构晋升 绩效、把持 用度 。加速 晋升 医保精致 化治理 程度 ，慢慢 将疾病诊断相干 分组用于现实 付费并扩展 利用 范畴 。疾病诊断相干 分组收费、付费尺度 包含 医保基金和小我 付费在内的全体 医疗用度 。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办）

（四）奉行 完美 按人头付费、按床日付费等付出 方法 。支撑 分级诊疗模式和家庭大夫 签约办事 轨制 扶植 ，依托下层 医疗卫活力 构奉行 门诊兼顾 按人头付费，增进 下层 医疗卫活力 构供给 更多优质医疗办事 。各兼顾 地域 要明白 按人头付费的基础 医疗办事 包范畴 ，保障医保目次 内药品、基础 医疗办事 用度 和一般诊疗费的付出 。慢慢 从糖尿病、高血压、慢性肾功效 衰竭等治疗计划 尺度 、评估指标明白 的慢性病进 手，开展特别 慢性病按人头付费，激励 医疗机构做好健康治理 。有前提 的地域 可摸索 将签约居平易近 的门诊基金按人头付出 给下层 医疗卫活力 构或家庭大夫 团队，患者向病院 转诊的，由下层 医疗卫活力 构或家庭大夫 团队付出 必定 的转诊用度 。对于神经病 、安定 疗护、医疗康复等须要 持久 住院治疗且日均用度 较稳固 的疾病，可采用 按床日付费的方法 ，公道 断定 分歧 病种的均匀 住院日和床日付费尺度 ，同时增强 对均匀 住院天数、日均用度 以及治疗后果 的考察 评估。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办）

（五）强化医保对医疗行动 的监管。完美 医保办事 协定 治理 ，将监管重点从医疗用度 把持 转向医疗用度 和医疗质量双把持 。按分歧 付费方法 断定 监控指标，形成科学公道 的监管考察 系统 。增强 对定点医疗机构履行 政策行动 的考察 ，将考察 成果 与医保基金付出 挂钩，鼓励 定点医疗机构自动 介入 医保治理 。中医医疗机构考察 指标应包含 中医药办事 供给 比例。有前提 的处所 医保经办机构可以按协定 商定 向医疗机构预支 一部门 医保资金，缓解其资金运行压力。各级医保经办机构要周全 树立 医保智能监控体系 ，将医保监管延长 到医务职员 医疗办事 行动 ，实现医保用度 结算从部门 审核向周全 审核改变 ，从过后 改正 向事条件 示、事中监视 改变 ，从纯真 管束 向监视 、治理 、办事 相联合 改变 。医疗机构要积极共同 ，自动 接收 监视 。各兼顾 地域 对各级各类医疗机构的监管考察 成果 每年向社会颁布 。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办、省财务 厅、省中医药治理 局）

（六）做好医保付出 方法 改造 的基本 性工作。要持续 推动 、完美 医保信息体系 扶植 和医疗机构信息体系 尺度 化扶植 ，加速 制订 医疗办事 项目技巧 规范，实现全省范畴 内医疗办事 项目名称和内在 的同一 。慢慢 同一 疾病分类编码（ICD—10）、手术与操纵 编码体系 ，明白 病历及病案首页书写规范，制订 完美 合适 基础 医疗需求的临床路径等行业技巧 尺度 ，为奉行 按病种付费打下杰出 基本 。（牵头义务 单元 ：省人力资本 社会保障厅、省卫生计生委；共同 单元 ：省成长 改造 委、省财务 厅、省物价局）

三、配套改造 办法

（一）增强 医保基金预算治理 。依照 以收定支、出入 均衡 、略有节余 的原则，科学编制并严厉 履行 医保基金出入 预算。加速 推动 医保基金出入 决算公然 ，接收 社会监视 。（牵头义务 单元 ：省财务 厅；共同 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅、省审计厅）

各兼顾 地域 要联合 医保基金预算治理 ，尽快完美 总额把持 措施 ，进步 总额把持 指标的科学性、公道 性。完美 与总额把持 相顺应 的考察 评价系统 和动态调剂 机制，对超总额把持 指标的医疗机构公道 增添 的工作量，可依据 考察 情形 按协定 商定 赐与 公道 抵偿 ，包管 医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，增进 医疗机构集体协商。总额把持 指标应向下层 医疗卫活力 构、儿童医疗机构等恰当 倾斜，制订 进程 按划定 向医疗机构、相干 部分 和社会公然 。（牵头义务 单元 ：省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省财务 厅、省卫生计生委、省医改办）

有前提 的兼顾 地域 要将医疗机构点数法与预算总额治理 、按病种付费等相联合 ，慢慢 应用 区域医保基金总额把持 取代 具体医疗机构总额把持 。本兼顾 地域 断定 医保基金总额把持 指标后，不再细化明白 各医疗机构的总额把持 指标，而是将项目、病种、床日等各类 医疗办事 的价值以必定 点数表现 ，年末 依据 各医疗机构所供给 办事 的总点数以及地域 医保基金支出预算指标，得出每个点的现实 价值，依照 各医疗机构现实 点数付费，增进 医疗机构之间分工协作、有序竞争和资本 公道 设置装备摆设 。（牵头义务 单元 ：省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省财务 厅、省卫生计生委、省医改办）

（二）完美 医保付出 政策办法 。严厉 规范基础 医保义务 鸿沟 ，基础 医珍重 点保障合适 “临床必须 、平安 有用 、价钱 公道 ”原则的药品、医疗办事 和基础 办事 举措措施 相干 用度 。公共卫生用度 、与疾病治疗无直接关系的体育健身或摄生 保健花费 等，不得纳进 医保付出 范畴 。各地要充足 斟酌 医保基金付出 才能 、社会总体蒙受 才能 和参保人小我 累赘 ，保持 基础 保障和义务 分管 的原则，依照 划定 法式 调剂 待遇政策。科学公道 断定 药品和医疗办事 项目标 医保付出 尺度 。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办、省财务 厅、省中医药治理 局）

联合 分级诊疗模式和家庭大夫 签约办事 轨制 扶植 ，领导 参保职员 优先到下层 首诊，对合适 划定 的转诊住院患者可以持续 盘算 起付线，将合适 划定 的家庭大夫 签约办事 费纳进 医保付出 范畴 ，增进 下层 开展全性命 周期健康治理 工作。依照 医改政策请求 ，落实完美 县域医共体医保按人头总额预算包干政策，摸索 对纵向合作的城市医联体履行 医保总额付费等医保付费方法 改造 ，公道 领导 双向转诊，施展 家庭大夫 在医保控费方面的“守门人”感化 。各兼顾 地域 要进一步完美 慢性病医保付出 政策轨制 ，激励 定点零售药店做好慢性病用药供给 保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。（牵头义务 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅；共同 单元 ：省医改办、省食物 药品监管局、省财务 厅、省中医药治理 局）

（三）协同推动 医药卫生体系体例 相干 改造 。树立 区域内医疗卫生资本 总量、医疗用度 总量与经济成长 程度 、医保基金付出 才能 相顺应 的宏不雅 调控机制，把持 医疗用度 过快增加 。奉行 临床路径治理 ，进步 诊疗行动 透明度。推动 长途 医疗办事 与人工智能帮助 诊疗工作，推动 同级医疗机构医学检讨 查验 成果 互认，削减 反复 检讨 。树立 医疗机构效力 和用度 信息公然 机制，将用度 、患者累赘 程度 等指标按期 公然 ，接收 社会监视 ，并为参保人就医选择供给 参考。完美 公立医疗机构内部绩效考察 和收进 分派 机制，领导 医疗机构树立 以公道 诊疗为焦点 的绩效考察 评价系统 ，表现 多劳多得、优劳优酬。规范和推进 医务职员 多点执业。（牵头义务 单元 ：省医改办；共同 单元 ：省卫生计生委、省人力资本 社会保障厅）

四、组织实行

（一）增强 组织引导 。各地要充足 熟悉 深化医保付出 方法 改造 的主要 性，在医改引导 小组引导 下，进一步和谐 推动 医保付出 方法 及相干 范畴 改造 ，妥当 做好政策连接 ，施展 政策协力 。各级人力资本 社会保障、卫生计生、财务 、成长 改造 、物价、中医药等部分 要依据 各自本能机能 ，明白 时光 表和路线图，协同推动 医保付出 方法 改造 。

（二）切实抓好落实。各兼顾 地域 要从改造 年夜 局动身 ，自动 作为，依照 本实行 看法 精力 ，在总结经验的基本 上，联合 当地 现实 ，抓紧制订 具体付出 方法 改造 实行 计划 。要积极摸索 按疾病诊断相干 分组付费改造 ，遵守 国度 按疾病诊断相干 分组治理 与付费改造 的技巧 规范和请求 ，积极推动 试点工作，进一步进步 医疗、医保精致 化治理 程度 。

（三）做好监测评估。各级医改引导 小组要做好以按病种付费为主的付出 方法 改造 指标监测，增强 后果 评估工作，既对改造 前后医疗用度 、医疗办事 数目 和质量、医保待遇程度 、参保职员 健康程度 等进行纵向评估，又与周边地域 、经济和医疗程度 类似 地域 进行横向比拟 。经由过程 评估，不竭 完美 改造 政策，总结推广经验做法，进一步健全全平易近 医保轨制 ，推动 医疗、医保、医药“三医联动”。

各地贯彻落实情形 于2017年11月底前报省医改引导 小组办公室。

安徽省国民 当局 办公厅

2017年9月26日