作者：广东省惠州市第六人民医院检验科 徐伟帆
一、病例资料：
患者，女，28岁，头晕、乏力，凌晨1点到急诊科就诊。急诊化验结果：RBC:2.09×1012↓，Hb:42g/L↓，总胆红素：46.8μmol/L↑，间接胆红素37.5 μmol/L↑，乳酸脱氢酶：503U/L↑。紧急申请输注同型悬浮红细胞4U，交叉配血结果：血型“AB”型，Rh(+)；抗体筛查：阳性；直接抗人球蛋白试验：阳性；自身对照试验：阳性；与2名献血员交叉配血主、次侧不合。
二、检验与临床沟通：
笔者到临床科室询问病人情况，只见患者浓妆艳抹，心情烦躁正与其丈夫恶言相对，多次不耐烦地打断医生询问病情，其母亲在一旁小心翼翼地为他们夫妇之间的吵闹打圆场。患者自述以往身体无明显不适，近日脸色差，头晕，乏力，纳差，无输血史，孕3产1，否认其他病史和用药史。考虑患者的血清在凝聚胺介质下能与所有红细胞发生凝集反应，笔者告知主管医生该患者的血清检出自身抗体且不排除同种抗体，配合血液需要花费一定的时间，必要时要到中心血站筛选配合的献血员。当天中午患者以不能尽快得到输血治疗为由不愿留院观察，自行转上级医院输血治疗。下午检验科发出该患者的输血前血清学检查结果显示梅毒试验（USR）+，检验历史记录3个月前梅毒确证试验(TPPA)阳性。
大剂量静脉使用青霉素诱发的急性溶血性贫血？如果患者继续隐瞒病史，会不会延误治疗？带着这些疑问，笔者立即与患者转诊的上级医院输血科联系，经核实他们正在处理这名女患者的疑难配血。通过输血科笔者将诊断的疑问转告接诊医生，由接诊医生进一步向患者询问用药史，终于证实该患者一周前曾在某私人诊所静脉注射了青霉素“一个疗程”。问题水落石出，该患者经进一步检查明确了贫血的原因为药源性免疫性溶血，及时接受对症治疗并输注了配合的洗涤红细胞2U。
三、文献资料[1]参考并讨论：
在药物诱发的免疫性溶血性贫血中，青霉素类药物引起的溶血反应为半抗原型，即机体产生IgG类抗体与吸附了青霉素的红细胞互相作用导致红细胞自溶。该病程发展较慢，溶血多为轻至中度，其发病特点是红细胞计数、血红蛋白明显↓，血细胞比容值测定↓，网织红细胞计数↑，血清结合珠蛋白↓、血清总胆红素↑、直接胆红素↑、血清乳酸脱氢酶↑，细胞形态学观察球畸形红细胞↑等。如有肯定的近期用药史，根据临床表现及实验室检查一般不难诊断。本案例的患者因个人原因刻意隐瞒病史容易误导诊治，笔者通过分析患者的实验室检查结果主动与临床沟通，有助于患者及时对症治疗。
四、陈海雁主任技师点评：
从该案例的诊治经过可见笔者在检验工作中勤以思考、主动与临床沟通的可贵精神。该案例我们可以关注到以下几点问题：①自身抗体的性质与来源：感染？药物？梅毒螺旋体二期感染体内常有较强的冷凝集素对红细胞计数、血型鉴定、配血试验有干扰。同时患者近期有青霉素用药史，其代谢产物可作为半抗原与红细胞膜非特异性牢固结合，形成复合物导致机体对药物产生抗体，发生溶血。②患者血清总胆红素和未结合胆红素↑、血清乳酸脱氢酶↑，DAT阳性符合溶血性贫血的实验室诊断。③半夜求医、浓妆艳抹不惜误导医生对其病情的判断，可见患者有难言之隐。在实验室结果已显示患者感染了梅毒螺旋体的情况下，医生再次采集病史时不妨侧重询问近期的用药史。④如必须输血，选择同型洗涤红细胞较为安全。
参考文献
[1]陈方平，覃西. 血液学检验（M）.北京：人民卫生出版社，2006：145-146.
