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在5月7日2016年北大糖尿病论坛的“血糖监测技术”专场上，来自美国科罗拉多丹佛分校的Satish K. Garg教育发表了题为“血糖监测技术的未来展望”的精彩报告。 Satish K. Garg教授 Garg教授开场指出，糖尿病患病率/发病率持续增长，尤其是发展中国家。据估计全球约有4.15亿患有糖尿病，而且在接下来的十年中很有可能超过5亿（2015年IDF报告）。美国与全球一样，自1988年到2010年代，得到诊断的和未得到及时诊断的糖尿病患者人数及患病率都在持续增长，患病率达到了14%。这与糖尿病诊断切点部分相关（HbA1c≥6.5，空腹血糖＞126mg）。虽然随着医疗技术的进步和管理理念的改变，有少数国家糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）达标率超过了50%，但在更多的国家，HbA1c的达标率都不足50%。血糖控制的挑战与困难持续存在。  不同国家地区的HbA1c的达标率 来自1型糖尿病患者的研究提示，HbA1c达不到<7%的标准，预期寿命将减少大概10年。而低血糖是HbA1c达标的一个主要障碍。在1型患者中进行的T1D Exchange研究的基线调查发现，低血糖相关的年医疗支出超过6.4亿美元。老年1型糖尿病患者的严重低血糖发生率较高，与其他年龄组相比增加了1.5-3倍。那么对于老年糖尿病患者的血糖控制，我们需要思考的一个重要问题就是：还是要设定HbA1c7.5-9%的控制目标吗？  老年人HbA1c7.5-9%的控制目标是否合适？ 进一步分析严重低血糖的患者数据，结果发现，发生过严重低血糖的患者常常不能及时感觉到低血糖，血糖在3.3-3.8 mmol/L时感觉到低血糖症状的比例只有22%，血糖在2.8~3.2mmol/L时感觉到低血糖症状的比例是32%，血糖在2.7mmol/L以下时才能感觉到的患者比例是45%。发生过严重低血糖的患者，只有11%总是能够及时感觉到低血糖的症状，对低血糖症状的敏感性要显著低于没有发生过严重低血糖的患者。 如何改善血糖控制的困境？动态血糖监测技术（CGM）的应用研究结果看起来给我们增加了信心。 T1D Exchange研究纳入了超过2万5千的1型糖尿病患者，其中有6%使用过CGM，有9%正在使用CGM，25岁以下年龄段的患者较多。使用CGM的患者平均HbA1c水平较低，HbA1c随着每日自我血糖监测（SMBG）次数的增加而降低，也会随着每周CGM监测天数的增加而降低。使用CGM使血糖控制更加平稳，减少了血糖波动，降低了HbA1c水平，使HbA1c获得持续平稳的改善，提升了HbA1c<7%的达标率。基线HbA1c>9%的患者使用CGM后，血糖控制在4.5~7.8mmol/L范围的比例增加了94.6%；基线HbA1c≤7%的患者使用CGM后，血糖<3.1mmol/L的比例减少了46.4%。 在2型糖尿病患者中的调查也有令人欣喜的发现。 使用实时动态血糖监测（RT-CGM）的2型糖尿病患者比进行SMBG的患者HbA1c改善更为显著，HbA1c较基线分别降低了1.16% 和 0.51%，而低血糖的发生时间显著减少。与那些停止使用CGM的患者相比，正在使用CGM的患者糖尿病酮症和严重低血糖的发生率都比较低，HbA1c则有显著改善。 患者终止CGM使用的几个主要原因是：① CGM血糖数据不够准确；② 传感器插入点相关的问题；③ 费用比较贵，医保没有覆盖；④ 传感器佩戴不舒服；⑤ 正在使用胰岛素泵，不想在身上带两套设备；⑥ CGM的发射器太大了。 基于越来越多的CGM应用循证证据，2016年美国临床内分泌学会发布了CGM专家共识声明，声明中对CGM有明确的肯定，包括CGM有助于改善血糖控制，降低低血糖发生率，减少糖尿病相关的总体费用，改善临床结局。 Garg教授最后指出，既往的DCCT、JDRF、T1D Exchange、STAR3 SAP等大型研究都发现，随着HbA1c的改善，严重低血糖的发生率增加，所以，在血糖控制中，或许我们需要更多关注减少低血糖，在易感患者中的血糖控制不要过于激进，在技术方面则更多关注血糖数据的下载功能，在CGM监测方面，即将面世的半闭环和未来的全闭环CGM系统都是很值得期待的。 |
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